Anticonvulsivos para el trastorno bipolar durante el embarazo

Los primeros datos muestran que la lamotrigina (Lamictal) puede ser segura para el tratamiento de mujeres bipolares que están embarazadas.

A medida que el uso de anticonvulsivos para tratar la enfermedad bipolar ha aumentado durante la última década, también ha aumentado el número de mujeres tratadas con éxito con estos medicamentos que tienen dudas sobre si deben suspenderlos antes de intentar concebir, o qué hacer si lo están. ya embarazada.

Los anticonvulsivos que se han utilizado con mayor frecuencia para la enfermedad bipolar son el valproato de sodio y la carbamazepina y, más recientemente, la gabapentina (Neurontin), la lamotrigina (Lamictal), la oxcarbazepina (Trileptal) y la tiagabina (Gabitril). Hasta hace poco, había pocos datos disponibles sobre la seguridad reproductiva de los anticonvulsivos más nuevos.

Muchas mujeres y sus médicos están atrapados en un aprieto particularmente irritante porque dos de los pilares de la terapia bipolar, el valproato de litio y sodio (Depakote), son teratógenos conocidos, aunque la teratogenicidad de estos dos compuestos es particularmente diferente. El riesgo asociado con la exposición durante el primer trimestre varía desde un riesgo relativamente modesto de 0,05% de anomalía de Ebstein con litio hasta un riesgo de aproximadamente 8% de malformaciones cardiovasculares y defectos del tubo neural con valproato de sodio. Este último se basa en hallazgos recientes del Registro de Fármacos Antiepilépticos del Hospital General de Massachusetts (Am. J. Obstet. Gynecol. 187[6 pt. 2]: s137, 2002).

Pero los datos que se están acumulando sobre lamotrigina, aprobada en junio para el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar, brindan buenas noticias para las mujeres en edad reproductiva con trastorno bipolar. Un informe provisional sobre casos recopilados por el registro de embarazos con lamotrigina que mantiene el fabricante GlaxoSmithKline desde septiembre de 1992 indica que el fármaco no parece ser teratogénico. Sin embargo, el informe señala que el tamaño de la muestra no es lo suficientemente grande como para sacar conclusiones definitivas.

Hasta marzo, el registro de embarazos había recopilado información sobre más de 500 exposiciones durante el primer trimestre en mujeres tratadas con Lamictal por enfermedad bipolar y epilepsia, que no demostró un aumento en los defectos de nacimiento importantes asociados con la exposición durante el primer trimestre, lo que respalda informes anteriores. .

El riesgo de teratogenicidad aumentó significativamente con la exposición en el primer trimestre a la combinación de lamotrigina y valproato de sodio (más comúnmente utilizado para la epilepsia), pero no con la lamotrigina en monoterapia: Entre los 302 embarazos expuestos a la monoterapia en el primer trimestre, hubo 9 ( 3%) defectos congénitos importantes, en comparación con 7 (10,4%) defectos congénitos importantes entre los 67 casos de exposición a ambos medicamentos en el primer trimestre. Hubo 5 (3,5%) defectos congénitos importantes entre 148 casos de exposición a politerapia en el primer trimestre que no incluía valproato de sodio.

Las implicaciones clínicas de estos datos tan esperados sobre lamotrigina son relativamente claras y presentan una oportunidad para navegar por el complicado camino de mantener la eutimia durante el embarazo y minimizar la exposición a medicamentos que podrían ser dañinos para el feto.

Por ejemplo, el valproato de sodio se puede aplazar para un medicamento como lamotrigina en algunos pacientes, particularmente aquellos que no responden al litio o que no lo han tolerado. Aunque la lamotrigina no ha demostrado eficacia para el tratamiento de la manía aguda, el anticonvulsivo se puede combinar con medicamentos que son útiles en el tratamiento de esta fase del trastorno bipolar. Dichos medicamentos complementarios incluyen antipsicóticos típicos de alta potencia como haloperidol o trifluoperazina.

Desafortunadamente, los datos de seguridad reproductiva disponibles para el nuevo antipsicótico atípico olanzapina (Zyprexa), eficaz tanto para la manía aguda como para la profilaxis contra la manía recurrente, son extremadamente escasos. Los médicos se quedan con la tarea de tratar de minimizar la exposición a medicamentos de los que sabemos muy poco, como la olanzapina, y a medicamentos de los que sabemos mucho que parecen ser particularmente dañinos para el feto, como el valproato de sodio (Depakote).

La lamotrigina es el único de los anticonvulsivos más nuevos para el que hay suficientes casos expuestos para permitir una cuantificación confiable del riesgo teratogénico. Los fabricantes de los otros anticonvulsivos no han establecido registros independientes. El Registro de Fármacos Antiepilépticos del Hospital General de Massachusetts está recopilando datos sobre un espectro de anticonvulsivos más nuevos, pero hasta la fecha los números son demasiado pequeños para sacar conclusiones, excepto sobre lamotrigina (Lamictal).

Una advertencia con respecto al uso de lamotrigina radica en el riesgo muy pequeño pero cuantificable de síndrome de Stevens-Johnson asociado con la terapia con lamotrigina. Para reducir el riesgo, el fabricante recomienda valorar a los pacientes con cautela, no más de 25 mg por semana.

El Dr. Lee Cohen es psiquiatra y director del programa de psiquiatría perinatal del Hospital General de Massachusetts, Boston. Es consultor y ha recibido apoyo para la investigación de los fabricantes de varios ISRS. También es consultor de Astra Zeneca, Lilly y Jannsen, fabricantes de antipsicóticos atípicos. Originalmente escribió este artículo para ObGyn News.

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