Aspectos del tratamiento del trastorno de personalidad múltiple

En general, se acepta que el tratamiento del trastorno de personalidad múltiple (TPM) puede ser una experiencia ardua y exigente tanto para el paciente como para el psiquiatra. Las dificultades y las crisis son intrínsecas a la afección y ocurren a pesar de la experiencia y habilidad del terapeuta. Los médicos experimentados pueden reaccionar con mayor compostura y explotar el potencial terapéutico de estos eventos con mayor eficacia, pero son incapaces de prevenirlos (C. Wilbur, comunicación personal, agosto de 1983). Para apreciar por qué estos pacientes a menudo resultan tan difíciles, es útil explorar ciertos aspectos de la etiología de la afección y el funcionamiento de los pacientes.

Etiología

Se desconoce la etiología del MPD, pero existe una gran cantidad de informes de casos, experiencias compartidas y datos de grandes series.1-3 sugiere que el MPD es una respuesta disociativa al abrumador traumático de las defensas no disociativas de un niño.4 El factor estresante que se cita con más frecuencia es el abuso infantil. La Teoría de los Cuatro Factores, derivada de la revisión retrospectiva de 73 casos, y confirmada prospectivamente en más de 100 casos, indica que el MPD se desarrolla en un individuo que tiene la capacidad de disociarse (Factor 1).4 Esto parece aprovechar el sustrato biológico de la hipnotizabilidad, sin implicar sus dimensiones de cumplimiento. Las capacidades de adaptación de una persona así se ven abrumadas por algunos eventos o circunstancias traumáticas (Factor 2), lo que lleva al enrolamiento del Factor 1 a los mecanismos de defensa. La formación de la personalidad se desarrolla a partir de sustratos psicológicos naturales que están disponibles como bloques de construcción (Factor 3). Algunos de estos son compañerismos imaginarios, estados del ego,5 estructuras ocultas del observador, 6 fenómenos dependientes del estado, las vicisitudes de las fases libidinales, dificultades en el manejo intrapsíquico de los procesos de introyección / identificación / internalización, procesos de introyección / identificación / internalización abortados, mecanismos de defensa erróneos, aspectos del continuo separación-individuación (especialmente cuestiones de acercamiento) y problemas en el logro de una representación cohesiva del yo y el objeto. Lo que lleva a la fijación de la división es (Factor 4) una falla por parte de los seres queridos para proteger al niño contra más abrumadores, y / o proporcionar interacciones positivas y enriquecedoras para permitir que los traumas sean «metabolizados» y una división temprana o incipiente. ser abandonado.

Descripción detallada del tratamiento del trastorno de personalidad múltiple, también conocido como DID.Las implicaciones para el tratamiento solo pueden recibir un breve comentario. El clínico se enfrenta a un trastorno disociativo o hipnótico.7 patología y puede encontrar amnesia, distorsiones de la percepción y la memoria, alucinaciones positivas y negativas, regresiones y revivificaciones. Su paciente ha quedado traumatizado y necesita superar acontecimientos extremadamente dolorosos. El tratamiento es sumamente incómodo: es, en sí mismo, un trauma. Por tanto, la resistencia es alta, la evocación de defensas disociativas dentro de las sesiones es común y la recuperación de recuerdos puede ser anunciada por acciones que recapitulan a menudo están dominadas por las imágenes de aquellos que han sido abusivos.

Debido a la diversidad de sustratos del Factor 3, no hay dos pacientes con MPD que sean estructuralmente iguales. MPD es la vía final común de muchas combinaciones diferentes de componentes y dinámicas. Las generalizaciones de observaciones precisas de algunos casos pueden resultar inaplicables a otros. Es difícil sentirse «conceptualmente cómodo» con estos pacientes. Además, dado que estos pacientes no han sido adecuadamente protegidos o aliviados (Factor 4), su tratamiento requiere una disponibilidad constante, una voluntad de escuchar a todas las personalidades con respeto y sin tomar partido, y un alto grado de tolerancia para que el paciente pueda ser tratados sin ser excesivamente traumatizados, a pesar de las considerables (ya veces desmesuradas y exasperantes) exigencias que su tratamiento plantea al terapeuta, que será puesto a prueba incesantemente.

Los cambios y las batallas por el dominio pueden crear una serie aparentemente interminable de crisis.

La inestabilidad del paciente con MPD

Un individuo que sufre MPD tiene ciertas vulnerabilidades inherentes. La sola presencia de alters excluye la posibilidad de un yo observador unificado y disponible en curso e interrumpe las actividades autónomas del yo, como la memoria y las habilidades. La actividad terapéutica con una personalidad puede no afectar a otras. El paciente puede ser incapaz de abordar preocupaciones urgentes cuando algunas personalidades sostienen que no están involucradas, otras tienen conocimientos que serían útiles pero que son inaccesibles, y otros consideran que las desgracias de los otros alternos son una ventaja para ellos.




Puede que no sea posible una división terapéutica entre el yo observador y el experimentador, tan crucial para la terapia de insight. Separados de la memoria completa y de la auto-observación pensativa, los alters siguen siendo propensos a reaccionar en sus patrones especializados. Dado que la acción suele ir seguida de un cambio, les resulta difícil aprender de la experiencia. El cambio a través del insight puede ser un desarrollo tardío, luego de una erosión sustancial de las defensas disociativas.

Las actividades de las personalidades pueden comprometer el acceso de los pacientes a los sistemas de apoyo. Sus comportamientos inconsistentes y disruptivos, sus problemas de memoria y el cambio, pueden hacer que parezcan poco confiables o incluso mentirosos. Otros interesados ​​pueden retirarse. Además, las familias traumatizantes que se enteran de que el paciente está revelando secretos ocultos durante mucho tiempo pueden rechazar abiertamente al paciente durante la terapia.

El cambio y las batallas por el dominio pueden crear una serie de crisis aparentemente interminable. Los pacientes retoman la conciencia en lugares y circunstancias extraños de los que no pueden dar cuenta. Los alters pueden intentar castigarse o coaccionarse unos a otros, especialmente durante el tratamiento. Por ejemplo, es común encontrar personalidades que se identifican con el agresor-traumatizador y tratan de castigar o reprimir personalidades que revelan información o cooperan con la terapia. Los conflictos entre los alters pueden conducir a una amplia variedad de sintomatología cuasi-psicótica. Ellenberger8 Observó que los casos de MPD dominados por batallas entre alters eran análogos a lo que se llamó «posesión lúcida». Desafortunadamente, el énfasis en los fenómenos de amnesia en el MPD ha llevado a un desconocimiento de este tipo de manifestación. El autor ha descrito la prevalencia de alucinaciones especiales, fenómenos de influencia pasiva y sentimientos, pensamientos y acciones «creados» en el MPD. 9 A medida que se superan las barreras amnésicas, estos episodios pueden aumentar, de modo que el progreso positivo en la terapia puede ir acompañado de un empeoramiento sintomático y disforia grave.

Una situación análoga prevalece cuando los recuerdos surgen como alucinaciones, pesadillas o acciones angustiantes. Es difícil conservar de un tratamiento más exigente y doloroso. Deben deshacerse las represiones de larga data, deben abandonarse las defensas altamente eficientes de la disociación y el cambio, y deben desarrollarse mecanismos menos patológicos. Además, los alter, para permitir que ocurra la fusión / integración, deben renunciar a sus inversiones narcisistas en sus identidades, ceder sus convicciones de separación y abandonar las aspiraciones de dominio y control total. También deben sentir empatía, comprometerse, identificarse y, en última instancia, fusionarse con personalidades a las que durante mucho tiempo habían evitado, opuesto y reflejado.

A lo anterior se suma la presión de severas tendencias morales masoquistas y autodestructivas. Se provocan algunas crisis; a otros, una vez en marcha, se les permite persistir por razones auto-punitivas.

los Reacciones del terapeuta

Ciertas reacciones del terapeuta son casi universales. 10 La excitación inicial, la fascinación, la sobreinversión y el interés en documentar las diferencias entre los alters ceden a sentimientos de desconcierto, exasperación y una sensación de agotamiento por parte del paciente. También es normativo la preocupación por el escepticismo y la crítica de los colegas. Algunas personas se encuentran incapaces de ir más allá de estas reacciones. La mayoría de los psiquiatras que consultaron al autor se sintieron abrumados por sus primeros casos de MPD. 10 No habían apreciado la variedad de habilidades clínicas que serían necesarias y no habían anticipado las vicisitudes del tratamiento. La mayoría tenía poca familiaridad previa con MPD, disociación o hipnosis, y tuvieron que adquirir nuevos conocimientos y habilidades.

Muchos psiquiatras encontraron a estos pacientes extraordinariamente exigentes. Consumieron cantidades sustanciales de su tiempo profesional, se entrometieron en su vida personal y familiar y provocaron dificultades con sus colegas. De hecho, fue difícil para los psiquiatras establecer límites razonables y no punitivos, especialmente cuando los pacientes pueden no haber tenido acceso a nadie más capaz de relacionarse con sus problemas, y los médicos sabían que el proceso de tratamiento a menudo exacerbaba la angustia de sus pacientes. También era difícil para los terapeutas dedicados lidiar con pacientes cuyos alterados frecuentemente abdicaban o socavaban la terapia, dejando que el terapeuta «llevara» el tratamiento. Algunos alters intentaron manipular, controlar, y abusar de los terapeutas, creando una tensión considerable en las sesiones.

Las capacidades empáticas de un psiquiatra pueden ser puestas a prueba. Es difícil «suspender la incredulidad», descartar la tendencia de uno a pensar en conceptos monistas y sentir junto con las experiencias de las personalidades separadas de sí mismas. Habiendo logrado eso, es aún más desafiante permanecer en contacto empático a través de defensas disociativas abruptas y cambios repentinos de personalidad. Es fácil frustrarse y confundirse, retirarse a una postura cognitiva y menos exigente, y emprender una terapia intelectualizada en la que el psiquiatra juega al detective. Además, sentir empatía por la experiencia de traumatización de un paciente con MPD es agotador. Uno se siente tentado a retraerse, intelectualizar o reflexionar a la defensiva sobre si los eventos son «reales» o no. El terapeuta debe controlarse a sí mismo cuidadosamente. Si el paciente siente su retraimiento, puede sentirse abandonado y traicionado. Sin embargo, si pasa de la identificación de prueba transitoria de la empatía a la experiencia envolvente de la contraidentificación, se pierde una postura terapéutica óptima y el drenaje emocional puede ser enervante.




La psicofarmacología práctica de MPD

Kline y Angst afirman concisamente que el tratamiento farmacológico del MPD no está indicado. 11 Existe un consenso general 1) que las drogas no afectan la psicopatología central del MPD; y 2) que, no obstante, a veces es necesario intentar paliar la disforia intensa y / o tratar de aliviar los síntomas objetivo experimentados por una, algunas o todas las personalidades. En este momento, el tratamiento es empírico y se basa en experiencias anecdóticas en lugar de estudios controlados.

Diferentes personalidades pueden presentar perfiles de síntomas que parecen invitar al uso de medicamentos, sin embargo, el perfil de síntomas de uno puede diferir tanto del de otro como para sugerir regímenes diferentes. Un medicamento determinado puede afectar a las personalidades de manera diferente. Se pueden observar alteraciones que no experimentan ningún efecto, efectos exagerados, reacciones paradójicas, respuestas apropiadas y varios efectos secundarios en un solo individuo. Se han informado y revisado las respuestas alérgicas en algunos pero no en todos los alteradores. 12 Las posibles permutaciones en un caso complejo son asombrosas.

Es tentador evitar tal atolladero negándose a recetar. Sin embargo, los síntomas y trastornos angustiantes que responden al fármaco pueden coexistir con el MPD. No abordarlos puede dejar el MPD inaccesible. El autor ha informado sobre experiencias cruzadas en seis pacientes con MPD con depresión mayor. 4,1,3 Descubrió que si se trataba solo la disociación, los resultados eran inestables debido a problemas de humor. La recaída era predecible si se omitía la medicación. La medicación sola a veces redujo las fluctuaciones caóticas que se desencadenaron químicamente, pero no trató la disociación. Un ejemplo es una mujer con MPD deprimida que recayó repetidamente solo con la terapia. Cuando se le administró imipramina, se volvió eutímica pero continuó disociando. La terapia redujo la disociación. Con la retirada de la medicación, recayó tanto en la depresión como en la disociación. Se reinstituyó la imipramina y se logró la fusión con hipnosis. En mantenimiento con imipramina ha estado asintomática en ambas dimensiones durante cuatro años.

El empático de un psiquiatra las capacidades pueden ser duramente probadas

La depresión, la ansiedad, los ataques de pánico, la agorafobia y la disforia histeroide pueden coexistir con el MPD y parecer que responden a los medicamentos. Sin embargo, la respuesta puede ser tan rápida, transitoria, inconsistente entre los alteradores y / o persistir a pesar de la abstinencia de las drogas, que puede generar dudas. Puede que no haya ningún impacto. Lo mismo ocurre con el insomnio, los dolores de cabeza y los síndromes de dolor que pueden acompañar al MPD. La experiencia del autor es que, en retrospectiva, las respuestas placeboid a los medicamentos reales son más comunes que las intervenciones claramente definidas con «medicamentos activos».

No es razonable negar automáticamente ni acceder fácilmente a las solicitudes de alivio del paciente. Deben plantearse varias preguntas: 1) ¿Es la angustia parte de un síndrome que responde a la medicación? 2) Si la respuesta a 1) es afirmativa, ¿tiene suficiente importancia clínica para superar los posibles impactos adversos de la prescripción? Si la respuesta a 1) es no, ¿a quién trataría el medicamento (la necesidad del médico de «hacer algo», un tercero ansioso, etc.)? 3) ¿Existe alguna intervención no farmacológica que, en cambio, pueda resultar eficaz? 4) ¿La gestión global requiere una intervención que tenga el «historial» del paciente psiquiatra en respuesta a intervenciones similares a la planificada? 6) Teniendo en cuenta todas las consideraciones, ¿los beneficios potenciales superan los riesgos potenciales? El abuso de medicamentos y la ingestión de medicamentos recetados son riesgos comunes.

Los fármacos hipnóticos y sedantes se prescriben con frecuencia para la privación del sueño y las alteraciones. El fracaso inicial o el fracaso después de un éxito transitorio es la regla, y es común escapar del dolor emocional a una sobredosis leve. Es probable que la interrupción del sueño sea un problema de larga data. Socializar al paciente para que acepte esto, cambiar cualquier otro medicamento a la hora de dormir (si corresponde) y ayudar al paciente a aceptar un régimen que proporcione un mínimo de alivio y un mínimo de riesgo es un compromiso razonable.

Los tranquilizantes menores son útiles como paliativos transitorios. Cuando se usa de manera más constante, se debe esperar cierta tolerancia. El aumento de dosis puede ser un compromiso necesario si la ansiedad sin el fármaco desorganiza hasta el punto de incapacitar al paciente u obligar a la hospitalización. El uso principal de estos medicamentos por parte del autor es para pacientes ambulatorios en crisis, pacientes hospitalizados y para casos posteriores a la fusión que aún no han desarrollado buenas defensas no disociativas.

Pueden surgir otros que tienen miedo, enojo o perplejidad por estar en el hospital.

Los tranquilizantes principales deben usarse con precaución. Existen amplios relatos anecdóticos de efectos adversos, que incluyen discinesia tardía rápida, debilitamiento de los protectores y pacientes que experimentan el impacto de la droga como un asalto, lo que lleva a más escisiones. Esos raros pacientes con MPD con tendencias bipolares pueden encontrar estos fármacos útiles para mitigar la manía o la agitación; aquellos con disforia histérica o fuertes dolores de cabeza pueden recibir ayuda. Su uso principal ha sido para la sedación cuando fallaron los tranquilizantes menores y / o la tolerancia se ha convertido en un problema. A veces, la sedación supervisada es preferible a la hospitalización.




Cuando la depresión mayor acompaña al MPD, la respuesta a los antidepresivos tricíclicos puede ser gratificante. Cuando los síntomas son menos sencillos, los resultados son inconsistentes. A menudo se indica un ensayo con antidepresivos, pero no se puede predecir su resultado. La ingestión y la sobredosis son problemas comunes.

Los medicamentos IMAO son propensos al abuso ya que un alter ingiere sustancias prohibidas para dañar a otro, pero pueden ayudar a los pacientes con depresión atípica intercurrente o disforia histeroide. El litio ha demostrado su utilidad en los trastornos afectivos bipolares concomitantes, pero no ha tenido un impacto constante sobre la disociación per se.

El autor ha visto a varios pacientes tratados con anticonvulsivos por médicos familiarizados con artículos que sugieren una conexión entre el MPD y los trastornos convulsivos. 14,15 Ninguno fue ayudado definitivamente: la mayoría respondió a la hipnoterapia. Dos médicos informaron un control transitorio de la fluctuación rápida de Tegretol, pero más de una docena dijeron que no tuvo ningún impacto en sus pacientes.

El tratamiento hospitalario de múltiples Personalidad

La mayoría de las admisiones de pacientes conocidos con MPD ocurren en relación con 1) conductas o impulsos suicidas; 2) ansiedad o depresión severas relacionadas con la des-represión, la aparición de alteraciones perturbadoras o el fracaso de una fusión; 3) conductas de fuga; 4) comportamientos inapropiados de otros (incluidos compromisos involuntarios de violencia); 5) en relación con procedimientos o eventos en terapia durante los cuales es deseable un ambiente estructurado y protegido; y 6) cuando factores logísticos impiden la atención ambulatoria.

Las hospitalizaciones muy breves por intervenciones de crisis rara vez plantean problemas importantes. Sin embargo, una vez que el paciente está en una unidad por un tiempo, ciertos problemas comienzan a surgir a menos que un alter fuerte y socialmente adaptado esté firmemente en control.

Por parte de los pacientes, pueden surgir alteraciones que tienen miedo, enojo o perplejidad por estar en el hospital. Los protectores comienzan a cuestionar los procedimientos, protestar las regulaciones y presentar quejas. Los alteradores sensibles comienzan a percibir las actitudes del personal hacia el MPD; tratan de buscar a los que aceptan y evitan a los escépticos o que rechazan. Esto hace que el paciente desee evadir determinadas personas y actividades. En consecuencia, su participación en el medio y la cooperación con el personal en su conjunto pueden disminuir. Rápidamente, su estilo protector los hace agrupar desviados y ejerce polarizarlos, y el segundo hacia proteger la cohesión del grupo del personal del paciente. El paciente experimenta este último fenómeno como rechazo. Algunos alters son demasiado especializados, jóvenes, incipientes o inflexibles para comprender la unidad con precisión o ajustar su comportamiento dentro de límites razonables. Pueden ver la medicación, las reglas, los horarios y las restricciones como agresiones y / o repeticiones de traumas pasados, y perciben que encapsulan la admisión. como un evento traumático, o para proporcionar un cambio que cumpla o pseudocumple con el tratamiento.

Otros pacientes pueden sentirse molestos o fascinados por ellos. Algunos pueden fingir MPD para evadir sus propios problemas, o convertirse en chivos expiatorios de estos individuos. El cambio de pacientes con MPD puede perjudicar a quienes intentan hacerse amigos de ellos. Algunos no pueden evitar sentir resentimiento porque el paciente con MPD requiere una gran cantidad de tiempo y atención por parte del personal. Pueden creer que estos pacientes pueden evadir la responsabilidad y las responsabilidades de las que no pueden escapar. Un problema más común es más sutil. Los pacientes con MPD manifiestan abiertamente los conflictos que la mayoría de los pacientes intentan reprimir. Amenazan los equilibrios de los demás y se resienten.

Es difícil tratar a estos pacientes sin el apoyo del personal. Como se señaló, los pacientes son muy perceptivos ante cualquier indicio de rechazo. Se preocupan abiertamente por los incidentes con el terapeuta, el personal y otros pacientes. Por lo tanto, se los considera manipuladores y divisivos. Esto engendra antagonismos que pueden socavar los objetivos terapéuticos.

Además, estos pacientes pueden amenazar el sentido de competencia de un medio. El paciente se siente resentido por la impotencia con el psiquiatra que, según ellos, les ha infligido una carga abrumadora al admitir al paciente. [patientbecomesresentedforthehelplessnesswiththepsychiatristwhotheyfeelhasinflictedanoverwhelmingburdenuponthembyadmittingthepatient

El psiquiatra debe tratar de proteger al paciente, a otros pacientes y al personal de una situación caótica. A los pacientes con MPD les va mejor en habitaciones privadas, donde se retiran si se sienten abrumados. Esto es preferible a que se sientan arrinconados y expongan a un compañero de habitación y un medio a fenómenos protectores movilizados. Se debe ayudar al personal a pasar de una posición de impotencia, futilidad y exasperación a una de creciente dominio. Por lo general, esto requiere una discusión considerable, educación y expectativas razonables. Los pacientes pueden ser realmente abrumadores. Se debe ayudar al personal en la resolución práctica de problemas con respecto a ese paciente en particular. Los consejos concretos deben preceder a las discusiones generales sobre MPD, hipnosis o lo que sea. El personal está con el paciente las 24 horas del día y es posible que no simpatice con los objetivos de un psiquiatra que parece dejarlos para que resuelvan sus propios procedimientos y luego encuentra fallas en lo que ha ocurrido.




El psiquiatra debe ser realista. Casi inevitablemente, algunos miembros del personal «no creerán» en el MPD y adoptarán posturas esencialmente críticas hacia el paciente (y el psiquiatra). Según la experiencia del autor, ha parecido más eficaz proceder de una manera educativa modesta y concreta, en lugar de una «cruzada». Las creencias profundamente arraigadas cambian gradualmente, si es que lo hacen, y es posible que no se alteren durante un curso hospitalario determinado. Es mejor trabajar hacia un grado razonable de cooperación que seguir un curso de confrontación.

Se ofrece el siguiente consejo, basado en más de 100 admisiones de Pacientes con MPD:

  1. Es preferible una habitación privada. A otro paciente se le ahorra una carga y permitirle un lugar de refugio disminuye las crisis.
  2. Llame al paciente como quiera que le llamen. Trate a todos los alters con el mismo respeto. Insistir en la uniformidad de los nombres o en la presencia de una personalidad refuerza la necesidad de los alters de demostrar que son fuertes y separados, y provoca batallas narcisistas. Conocerlos «como son» reduce estas presiones.
  3. Si un alter está molesto, no es reconocido, explique que esto sucederá. Ni asumir la obligación de reconocer a cada alter, ni «hacerse el tonto».
  4. Hable sobre posibles crisis y su gestión. Anime al personal a que lo llame en caso de crisis en lugar de sentirse presionado a tomar medidas extremas. Se sentirán menos abandonados y más apoyados: habrá menos posibilidades de división y animosidad entre el personal y el psiquiatra.
  5. Explicar las reglas de la sala al paciente personalmente, después de haber pedido a todos los alteradores que escuchen e insistir en un cumplimiento razonable. Cuando las barreras amnésicas o las guerras internas colocan a un alter incomprensible en una posición que rompe las reglas, es deseable una postura firme pero amable y no punitiva.
  6. La terapia de grupo verbal suele ser problemática, al igual que las reuniones de unidad. Se anima a los pacientes con MPD a tolerar las reuniones de la unidad, pero al principio se les excluye de los grupos verbales (al menos) porque la relación riesgo / beneficio es prohibitivamente alta. Sin embargo, los grupos de arte, movimiento, música y terapia ocupacional son a menudo excepcionalmente útiles.
  7. Dígale al personal que no es inusual que las personas estén en total desacuerdo sobre el MPD. Anime a todos a lograr resultados terapéuticos óptimos montando un esfuerzo cooperativo. Espere que los problemas problemáticos sean recurrentes. Un medio y un personal, no menos que un paciente, deben trabajar gradualmente y, con demasiada frecuencia, de manera dolorosa. Cuando deba enfrentarse a un oposicionismo atroz, use un tacto extremo.
  8. Se debe informar a los pacientes que la unidad hará todo lo posible para tratarlos y que deben hacer todo lo posible por atender las tareas de la admisión. Los contratiempos menores tienden a preocupar al paciente con MPD. Hay que centrar la atención en los temas que tienen la mayor prioridad.
  9. Aclárele al paciente que no se debe esperar que ningún otro individuo se relacione con las personalidades de la misma manera que el psiquiatra, quien puede obtener y trabajar con todos de manera intensiva. De lo contrario, el paciente puede sentir que el personal no es capaz, o está fallando, cuando el personal, de hecho, apoya el plan de terapia.

Este artículo fue impreso en PSYCHIATRIC ANNALS 14: 1 / ENERO 1984

Mucho ha cambiado desde entonces. Me gustaría animarte a encontrar las diferencias y similitudes entre entonces y ahora. Aunque se han aprendido muchas cosas a lo largo de los años, ¡todavía queda un largo camino por recorrer!



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