Comportamiento suicida autolesivo en personas con TLP

A diferencia de otras formas de autolesión, la autolesión suicida tiene un significado especial, particularmente en el contexto del trastorno límite de la personalidad. ¿Cómo se diferencia la autolesión suicida de la autolesión no suicida en estos pacientes, y cómo se puede evaluar y tratar adecuadamente su comportamiento?

Trastorno límite de la personalidad (TLP) se caracteriza por relaciones inestables, autoimagen y afecto, así como impulsividad, que comienzan en la edad adulta temprana. Los pacientes con TLP se esfuerzan por evitar el abandono. A menudo exhiben comportamientos suicidas y / o autolesivos recurrentes, sentimientos de vacío, ira intensa y / o disociación o paranoia. Las autolesiones suicidas y no suicidas son extremadamente comunes en el TLP. Zanarini y col. (1990) encontraron que más del 70% de los pacientes con TLP se habían autolesionado o habían intentado suicidarse, en comparación con solo el 17,5% de los pacientes con otros trastornos de la personalidad. Sin embargo, los médicos malinterpretan y maltratan constantemente este aspecto del TLP.

Ha habido una controversia considerable en torno al diagnóstico de TLP, que va desde la sensación de que el término en sí mismo es engañoso y aterrador, hasta el hecho de que el diagnóstico a menudo se realiza de manera inconsistente (Davis et al., 1993), hasta la falta de claridad sobre si el diagnóstico debe ser del Eje I o del Eje II (Coid, 1993; Kjellander et al., 1998). Además, estos pacientes a menudo se excluyen de los ensayos clínicos debido al riesgo percibido.

Más importante, sin embargo, es el hecho de que la conducta suicida autolesiva se suele entender dentro del contexto del trastorno depresivo mayor, mientras que la fenomenología de esta conducta dentro del TLP es bastante diferente. Además, los médicos a menudo entienden que la conducta autolesiva no suicida es sinónimo de conducta suicida, pero nuevamente, se puede distinguir por separado, particularmente dentro del contexto del TLP. Es posible que, aunque la autolesión y la conducta suicida son distintas, puedan tener funciones similares. Este fenómeno tiene importantes implicaciones para las recomendaciones de tratamiento.

El suicidio en el TLP versus la depresión mayor

En las conceptualizaciones tradicionales desarrolladas a partir del suicidio visto como un aspecto de la depresión mayor, el comportamiento suicida generalmente se entiende como una respuesta a un profundo sentimiento de desesperación y deseo de muerte que, si no tiene éxito, generalmente resulta en una persistencia de la depresión. Los signos vegetativos son prominentes y los sentimientos suicidas disminuyen cuando la depresión mayor se trata con éxito con antidepresivos, psicoterapia o su combinación. Por el contrario, el suicidio en el contexto del TLP parece ser de naturaleza más episódica y transitoria, y los pacientes a menudo informan que se sienten mejor después.

Los factores de riesgo de la conducta suicida en el trastorno límite de la personalidad muestran algunas diferencias, así como similitudes, con las personas que tienen tendencias suicidas en el contexto de una depresión mayor. Brodsky y col. (1995) observaron que la disociación, particularmente en pacientes con TLP, se correlaciona con la automutilación. Los estudios de comorbilidad han producido resultados poco claros. Pope y col. (1983) encontraron que un gran número de pacientes con TLP también presentan un trastorno afectivo importante, y Kelly et al. (2000) encontraron que los pacientes con TLP solo y / o los pacientes con TLP más depresión mayor tienen más probabilidades de haber intentado suicidarse que los pacientes con depresión mayor sola. En contraste, Hampton (1997) afirmó que la consumación del suicidio en pacientes con TLP a menudo no está relacionada con un trastorno del estado de ánimo comórbido (Mehlum et al., 1994) ni con el grado de ideación suicida (Sabo et al., 1995).

Conceptualizando la autolesión

El comportamiento suicida generalmente se define como un comportamiento autodestructivo con la intención de morir. Por lo tanto, debe haber tanto un acto como la intención de morir para que un comportamiento se considere suicida. La autolesión no suicida generalmente implica un comportamiento autodestructivo sin intención de morir y, a menudo, se ve como precipitado por la angustia, a menudo de naturaleza interpersonal, o como una expresión de frustración e ira con uno mismo. Por lo general, implica sentimientos de distracción y absorción en el acto, ira, entumecimiento, reducción de la tensión y alivio, seguidos de un sentido de regulación afectiva y autodesprecio. La confusión en el campo con respecto a la definición del término parasuicidio puede llevar a un malentendido de las diferencias en la función y el peligro de autolesiones suicidas y no suicidas. El parasuicidio, o falso suicidio, agrupa todas las formas de autolesión que no resultan en la muerte, tanto los intentos de suicidio como las autolesiones no suicidas. Muchas personas que se autolesionan no suicidas corren el riesgo de tener un comportamiento suicida.

Proponemos que la autolesión no suicida en el TLP reside únicamente en un espectro fenomenológicamente con suicidalidad. Quizás el factor más distintivo, como señaló Linehan (1993), es que la autolesión puede ayudar a los pacientes a regular sus emociones, un área con la que tienen tremendas dificultades. El acto en sí mismo tiende a restaurar una sensación de equilibrio emocional y reduce un estado interno de confusión y tensión. Un aspecto sorprendente es el hecho de que el dolor físico a veces está ausente o, a la inversa, puede ser experimentado y bienvenido, como validación del dolor psicológico y / o un medio para revertir una sensación de muerte. Los pacientes a menudo informan que se sienten menos molestos después de un episodio. En otras palabras, si bien la autolesión se debe a una sensación de angustia, ha cumplido su función y el estado emocional del paciente ha mejorado. Los hallazgos biológicos que apuntan a relaciones entre impulsividad y suicidio apoyan la noción de que el suicidio y la automutilación, particularmente en el contexto del TLP, pueden ocurrir en un continuo (Oquendo y Mann, 2000; Stanley y Brodsky, en prensa).

Sin embargo, es crucial reconocer que incluso si los pacientes con TLP se automutilan e intentan suicidarse por razones similares, la muerte puede ser el resultado accidental y desafortunado. Debido a que los pacientes con TLP intentan suicidarse con tanta frecuencia, los médicos a menudo subestiman su intención de morir. De hecho, las personas con TLP que se autolesionan tienen el doble de probabilidades de suicidarse que otras (Cowdry et al., 1985), y el 9% del 10% de los pacientes ambulatorios diagnosticados con TLP eventualmente se suicidan (Paris et al. , 1987). Stanley y col. (2001) encontraron que los que intentan suicidarse con trastornos de la personalidad del grupo B que se automutilan mueren con la misma frecuencia, pero a menudo desconocen la letalidad de sus intentos, en comparación con los pacientes con trastornos de la personalidad del grupo B que no se automutilan.

Tratamiento de la conducta suicida y las autolesiones

Si bien la autolesión no suicida puede provocar la muerte, es más probable que no lo haga y, de hecho, solo ocasionalmente conduce a lesiones graves, como daño a los nervios. Sin embargo, los pacientes a menudo son hospitalizados en una unidad psiquiátrica de la misma manera que lo serían para un franco intento de suicidio. Además, si bien la intención es con mayor frecuencia alterar la condición interna, en contraposición a una condición externa, los médicos y aquellos en relaciones con personas que se autolesionan experimentan este comportamiento como manipulador y controlador. Se ha observado que la autolesión puede provocar reacciones de contratransferencia bastante fuertes por parte de los terapeutas.

Aunque es evidente que este trastorno tiene un componente biológico, los resultados de las intervenciones farmacológicas no han sido concluyentes. A menudo se utilizan diferentes clases y tipos de medicamentos para diferentes aspectos del comportamiento (p. Ej., Tristeza e inestabilidad afectiva, psicosis e impulsividad) (Hollander et al., 2001).

Una clase de intervención psicológica ha sido la terapia cognitivo-conductual (TCC), de la cual existen algunos modelos, por ejemplo, Beck y Freeman (1990), terapia cognitivo-analítica (CAT) desarrollada por Wildgoose et al. (2001), y una forma cada vez más conocida de TCC llamada terapia conductual dialéctica (DBT), desarrollada por Linehan (1993) específicamente para el TLP. La terapia conductual dialéctica se caracteriza por una dialéctica entre aceptación y cambio, un enfoque en la adquisición de habilidades y la generalización de habilidades, y una reunión del equipo de consulta. En el ámbito psicoanalítico, existe controversia sobre si un enfoque interpretativo de confrontación (por ejemplo, Kernberg, 1975) o un enfoque empático y de apoyo (por ejemplo, Adler, 1985) es más efectivo.

Pensamientos concluyentes

Este artículo aborda cuestiones conceptuales y de tratamiento contemporáneas que entran en juego para comprender el comportamiento suicida y autolesivo en el contexto del TLP. Es importante considerar los problemas de diagnóstico y la fenomenología de la conducta autolesiva. Los enfoques de tratamiento incluyen intervenciones farmacológicas, psicoterapia y su combinación.

Sobre los autores:

El Dr. Gerson es científico investigador en el departamento de neurociencia del Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York, director asistente de proyectos en Safe Horizon y en práctica privada en Brooklyn, NY.

El Dr. Stanley es científico investigador en el departamento de neurociencia del Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York, profesor en el departamento de psiquiatría de la Universidad de Columbia y profesor en el departamento de psicología de la Universidad de la Ciudad de Nueva York.

Fuente: Tiempos psiquiátricos, Diciembre de 2003 Vol. XX número 13

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