Depresión: la parte más difícil del trastorno bipolar

Es uno de los diagnósticos más olvidados en psiquiatría. El trastorno bipolar, que involucra estados de ánimo que oscilan entre los altibajos de la manía y los bajos de la depresión, se confunde típicamente con todo, desde la depresión unipolar hasta la esquizofrenia, el abuso de sustancias y el trastorno límite de la personalidad, con casi todas las paradas intermedias. Los propios pacientes a menudo se resisten al diagnóstico, porque es posible que no vean como patológico el aumento de energía que acompaña a la manía o hipomanía que distingue la afección.

Pero en algunos puntos está surgiendo consenso. El trastorno bipolar es una enfermedad crónica recurrente. Y la edad de aparición está disminuyendo: en menos de una generación ha pasado de los 32 a los 19. Si hay un aumento genuino en la prevalencia del trastorno es un tema de debate, pero parece haber un aumento genuino. entre los jóvenes.

Es más, la depresión maníaca-depresiva se perfila como un problema particularmente espinoso tanto para los pacientes como para sus médicos.

«La depresión es la pesadilla del tratamiento del trastorno bipolar», dice el Dr. Robert MA Hirschfeld, director de psiquiatría de la Rama Médica de la Universidad de Texas en Galveston.

Es lo que tiene más probabilidades de motivar a los pacientes a aceptar la atención. Las personas pasan más tiempo en la fase de depresión del trastorno. Y a diferencia de la depresión unipolar, la depresión de la enfermedad bipolar tiende a ser resistente al tratamiento.

«Los antidepresivos no funcionan muy bien en la depresión bipolar», dice el Dr. Hirschfeld. «Son decepcionantes en su capacidad para tratar la depresión». De hecho, un cambio de los antidepresivos se reconoce formalmente en las nuevas pautas de tratamiento para el trastorno bipolar que acaba de publicar la Asociación Estadounidense de Psiquiatría.

A medida que los médicos adquieren experiencia en el tratamiento del trastorno, están descubriendo que los antidepresivos tienen dos efectos negativos en el curso del trastorno. Usados ​​por sí mismos, los antidepresivos pueden inducir episodios maníacos. Y con el tiempo pueden acelerar el ciclo del estado de ánimo, aumentando la frecuencia de episodios de depresión o manía seguidos de depresión.

En cambio, la investigación apunta al valor de los medicamentos que funcionan como estabilizadores del estado de ánimo para la depresión del trastorno bipolar, ya sea solos o en combinación con antidepresivos. Si los antidepresivos tienen algún uso en el trastorno bipolar, puede ser como tratamiento agudo para episodios de depresión severa antes de que se agreguen o sustituyan los estabilizadores del estado de ánimo.

Incluso en casos de depresión severa, las nuevas pautas favorecen el aumento de la dosis de estabilizadores del estado de ánimo sobre otras estrategias.

El trastorno bipolar, que implica estados de ánimo que oscilan entre los altibajos de la manía y los mínimos de la depresión, se confunde típicamente con depresión unipolar, esquizofrenia, abuso de sustancias o trastorno límite de la personalidad.Hasta hace poco, los estabilizadores del estado de ánimo se podían resumir en una sola palabra: litio, en uso desde la década de 1960 para controlar la manía. Pero durante la última década, la investigación también ha demostrado la eficacia del divalproex sódico (Depakote) y lamotrigina (Lamictal), fármacos que se desarrollaron inicialmente para su uso como anticonvulsivos en los trastornos convulsivos. El divalproex sódico ha sido aprobado para su uso como estabilizador del estado de ánimo en el trastorno bipolar durante varios años, mientras que lamotrigina se encuentra actualmente en ensayos clínicos para tal aplicación.

«Optimizar la dosis de litio o divalproex tiene buenos efectos antidepresivos», informa el Dr. Hirschfeld. «Ahora también sabemos que el divalproex y la lamotrigina son muy buenos para prevenir la recurrencia en pacientes bipolares». Un estudio reciente mostró que la lamotrigina no solo retrasa el tiempo para cualquier evento del estado de ánimo, sino que es notablemente eficaz contra los niveles bajos depresivos de la enfermedad bipolar.

Nadie sabe con certeza exactamente cómo funcionan los anticonvulsivos en el trastorno bipolar. De hecho, la condición se ha descrito desde la época de Hipócrates, pero aún no está claro qué sale mal en la depresión maníaca.

A pesar de las incógnitas, están proliferando los medicamentos para tratar el trastorno. En contraste con restar importancia a los antidepresivos en la fase depresiva del trastorno, la investigación clínica está aumentando el valor de los fármacos antipsicóticos para combatir la fase maníaca, aunque una nueva generación de dichos fármacos, denominados colectivamente antipsicóticos atípicos. Los principales de ellos son la olanzapina (Zyprexa y risperidona (Risperdal). Ahora se consideran un enfoque de primera línea para la manía aguda y complementos para la terapia a largo plazo junto con estabilizadores del estado de ánimo.

Sin embargo, a largo plazo, observa Nassir Ghaemi, MD, profesor asistente de psiquiatría en Harvard y jefe de investigación bipolar en el Hospital de Cambridge, la medicación sólo llega hasta cierto punto. “Los medicamentos no son lo suficientemente efectivos. Puede que tenga que ver con el uso excesivo de antidepresivos; interfieren con los beneficios de los estabilizadores del estado de ánimo.

«Los medicamentos no te llevan a la línea de meta». Parece haber síntomas residuales de depresión que no desaparecen. Incluso cuando los pacientes se estabilizan en un estado de ánimo normal o eutímico, dice, pueden aparecer algunos signos preocupantes.

«A veces vemos en los pacientes eutímicos una disfunción cognitiva que no esperábamos en el pasado: dificultades para encontrar palabras, problemas para mantener la concentración», explica el Dr. Ghaemi. «El deterioro cognitivo acumulativo parece surgir con el tiempo. Puede estar relacionado con hallazgos de disminución del tamaño del hipocampo, una estructura cerebral que sirve a la memoria. Estamos a punto de reconocer el deterioro cognitivo a largo plazo como resultado del trastorno bipolar».

Él cree que la psicoterapia agresiva tiene un papel para mantener bien a los pacientes, para evitar que los altibajos diarios se conviertan en episodios completos. Como mínimo, descubre, la psicoterapia puede ayudar a los pacientes a resolver los problemas laborales y de relación que a menudo duran más que los síntomas.

Además, la psicoterapia puede ayudar a los pacientes a aprender nuevos estilos de afrontamiento y hábitos interpersonales. «Muchas de las formas en que los pacientes afrontan su enfermedad no son relevantes cuando están bien», explica el Dr. Ghaemi.

Por ejemplo, dice, muchas personas desarrollan el hábito de quedarse despiertos hasta tarde como una forma de lidiar con los síntomas maníacos. «Lo que antes no podían cambiar debido a la enfermedad debe cambiarse después del tratamiento si, por ejemplo, le molesta a su cónyuge. La gente tiene que aprender a cambiar. Pero cuanto más tiempo uno está enfermo, más difícil es recuperarse por completo , porque más difícil es cambiar los hábitos de vida «.

Y para los jóvenes diagnosticados con enfermedad bipolar, considera que la psicoterapia es esencial. «Los pacientes más jóvenes están, menos convencidos están de que tienen trastorno bipolar», dice. «Tienen una percepción deficiente. Están especialmente preocupados por la necesidad de tomar medicamentos. Deberían estar en psicoterapia para informarse sobre la enfermedad y la medicación».

También destaca el valor de los grupos de apoyo, especialmente para los jóvenes. «Es otra capa importante de validación».

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