Diagnóstico y tratamiento del trastorno bipolar

El doctor Ronald Fieve, experto en tratamiento bipolar y autor de Moodswing y Prozac, analiza el diagnóstico y el tratamiento del trastorno bipolar.  Leer la transcripción.

Dr. Ronald Fieve: es una autoridad ampliamente reconocida en el tratamiento del trastorno bipolar y autor de los libros «Cambio de humor» y «Prozac«. Es un especialista en el diagnóstico y tratamiento del trastorno bipolar.

David: es el moderador de HealthyPlace.com.

La gente en azul son miembros de la audiencia.


David: Buenas noches. Soy David Roberts. Soy el moderador de la conferencia de esta noche. Quiero darles la bienvenida a todos a HealthyPlace.com. Nuestra conferencia de esta noche está en «Diagnóstico y tratamiento del trastorno bipolar«. Tenemos la suerte de tener un gran invitado, el Dr. Ronald Fieve.

Estoy seguro de que muchos de ustedes han oído hablar del Dr. Fieve. Es el autor de los libros más vendidos «Cambio de humor» y «Prozac«. Es ampliamente reconocido como una autoridad en el tratamiento del trastorno bipolar. Además, el Dr. Fieve opera uno de los centros de ensayos clínicos más grandes para los nuevos antidepresivos que salen al mercado.

Buenas noches Dr. Fieve y bienvenido a HealthyPlace.com. Gracias por aceptar ser nuestro invitado. Debido a que nuestros visitantes tienen diferentes niveles de comprensión, ¿podría definir qué es el trastorno bipolar, la depresión maníaca?

Dr. Fieve: Está clasificado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, utilizando los criterios de investigación del manual de diagnóstico y estadístico (DSM4), como una de las principales enfermedades mentales del mundo, caracterizada por cambios leves a salvajes en el estado de ánimo y el comportamiento, pasando de la euforia. a la depresión.

David: De las conferencias que hemos celebrado aquí, una cosa que he llegado a comprender es que algunas enfermedades psiquiátricas son difíciles de diagnosticar. ¿Cómo se diagnostica el trastorno bipolar?

Dr. Fieve: No se utilizan análisis de sangre bioquímicos para diagnosticar la enfermedad bipolar, como los hay para diagnosticar la diabetes y otras afecciones médicas. Es diagnosticado por un psiquiatra, psicofarmacólogo experto, preferiblemente utilizando los criterios del DSM4, y tomando una historia familiar extensa y una historia personal del estado de ánimo y el comportamiento del paciente a lo largo de su vida.

David: Y debido a que no hay pruebas, per se, ¿es por eso que algunas personas, a lo largo de su vida, pueden ser diagnosticadas con, digamos, TDAH (Trastorno por déficit de atención con hiperactividad) y luego el diagnóstico se cambia a Bipolar?

Dr. Fieve: Sí, un experto en los campos de estas dos enfermedades, la mayoría de las veces puede distinguir entre las dos y hacer el diagnóstico correcto. Por supuesto, las dos enfermedades pueden existir en el mismo paciente que he visto a veces, requiriendo tratamiento para TDAH y bipolar al mismo tiempo. El TDAH generalmente aparece en los primeros años de la niñez y la adolescencia, cuando el trastorno bipolar aparece entre los primeros y mediados de los veinte, pero no existe una regla fija para esto. En caso de duda en cuanto al diagnóstico, los antecedentes familiares de trastorno bipolar son muy útiles para confirmar el diagnóstico de trastorno bipolar en el paciente y, por lo tanto, llevar al tratamiento primario para el trastorno bipolar en lugar de administrar al paciente Ritalin para el TDAH. El TDAH es mucho más difícil de diagnosticar y se sabe mucho menos al respecto. Y Ritalin, por supuesto, es adictivo, a diferencia de los fármacos anti-bipolares, que en adultos es más seguro para un primer ensayo, si el diagnóstico sigue siendo cuestionado por un experto.

David: Me imagino que debe ser más difícil diagnosticar a los niños con bipolar que a un adulto. ¿Es eso cierto?

Dr. Fieve: Por supuesto que sí. Sería muy cuidadoso al respecto, pero menos si hay antecedentes familiares sólidos de trastorno bipolar, suicidio, alcohol, gran logro o juego.

David: ¿El trastorno bipolar tiene una base genética y es hereditario?

Dr. Fieve: Si. Los estudios genéticos de la enfermedad bipolar, en muchos de los cuales he participado en el Columbia Presbyterian Medical Center, muestran que la enfermedad bipolar es predominantemente una enfermedad hereditaria genéticamente. Tiene un espectro de manifestaciones en los niños y familiares que incluyen depresión sola, alcohol, suicidio, juego, grandes logros y enfermedad bipolar, como dije anteriormente. Genéticamente, decimos que hay una interacción gen-gen y gen-ambiental, por lo que no el 100% de los bipolares pueden considerarse genéticos. También lo llamamos una enfermedad genética multifactorial.

David: Aquí hay algunas preguntas de la audiencia:

michelle1: Mi novio y yo somos bipolares. ¿Nos recomendaría que no tengamos hijos propios?

Dr. Fieve: Le recomendaría que tome una decisión basada en el conocimiento de todos los hechos y algunas visitas con un asesor genético experto en este campo. Después de todo lo dicho y hecho, el asesor genético solo puede darle una probabilidad estadística en porcentajes, y nadie puede decirle que no tendrá absolutamente uno, dos o tres hijos perfectamente normales. Es simplemente que su riesgo de tener un hijo bipolar es mayor que si solo uno de ustedes lo tuviera. Y sería aún más bajo, si ninguno de ustedes lo tuviera. No intente adivinar a Dios y tomar su propia decisión basada en los hechos. La probabilidad es mayor que si solo uno de ustedes la tuviera, pero como saben, muchas personas con enfermedad bipolar son los que mueven y sacuden el mundo y hacen grandes contribuciones a las artes, la ciencia y los negocios.

Hayley: Tengo 13 años y mi padre es bipolar, también era alcohólico y está tratando de mejorar. Odio cómo actúa y cómo mi madre siempre habla de eso con otras personas en Internet en las salas de chat bipolares, así que me enojo con ella. ¿Cómo puedo ayudar a mi papá y hacer que mi mamá se mantenga alejada del chat? Me duele que hable de eso.

Dr. Fieve: Se necesitan dos cosas: un padre que esté motivado para cambiar mediante el tratamiento correcto y un psiquiatra que sea un experto en la materia y que lo trate. Muchas personas motivadas no pueden encontrar un experto bipolar, y muchos expertos bipolares simplemente no ven a los pacientes que los necesitan y se beneficiarían de sus conocimientos y habilidades de tratamiento. Su madre debe llevarlo a un psicofarmacólogo certificado por la junta, preferiblemente afiliado a la Universidad, para una consulta inicial y luego ir desde allí. Y es de esperar que tu padre se vaya.

David: Y ese es un punto excelente, Dr. Fieve. ¿Cómo se puede encontrar un «experto» en el trastorno bipolar?

Dr. Fieve: Mi primera respuesta a esto sería llamar a la Oficina del Presidente del Departamento de Psiquiatría en la Universidad más cercana del estado en el que se encuentra. Desde allí, puede obtener una remisión de esa oficina si no puede ir al centro de la Universidad. Vaya al experto en bipolaridad de la facultad para una consulta inicial y obtenga una referencia si es necesario a una clínica de bajo costo o un psiquiatra privado a partir de entonces.

David: Aquí hay un comentario de la audiencia, luego quiero entrar en el aspecto del tratamiento:

ACANTILADO: Me tomó alrededor de 6 médicos y 2 años completos antes de que me diagnosticaran. Eso fue hace 22 años. Ahora tengo 58 años.

David: ¿Cuál es el tratamiento más eficaz para un adulto con trastorno bipolar?

Dr. Fieve: En primer lugar, escucho la historia de Cliff dos o tres veces por semana cuando hago consultas a pacientes por primera vez. A menudo es mucho peor y a veces escucho que los pacientes han ido de médico en médico y de terapeuta en terapeuta durante más de 20 años, sin el diagnóstico adecuado y el tratamiento bipolar. Según mi propia experiencia, más de 30 años y 5000 pacientes, el litio sigue siendo mi primera opción para tratar la enfermedad bipolar clásica. Esto está de acuerdo con el Dr. Mogens Schou, en Dinamarca, que precedió a los estudios de Lithium antes que yo, y por el Dr. Gershon en Michigan, quien también comenzó a trabajar con Lithium a fines de la década de 1950 y principios de la de 1960, como lo hice en Columbia. Además, el principal psicofarmacólogo de Harvard, el Dr. Baldessorini, también está de acuerdo en que el litio debe probarse primero en la mayoría de los casos en la depresión maníaca clásica. A partir de entonces, tenemos la alternativa de Litio (3-4), que en menos casos es el tratamiento de primera elección, es decir, si el paciente ha fallado con el Litio, tiene problemas renales, alopecia (caída del cabello) o cualquier otro efecto secundario. La caída del cabello con litio es muy rara.

David: Y corríjame si me equivoco Dr. Fieve, pero usted fue uno de los primeros médicos en los Estados Unidos en hacer estudios de litio y promover el litio para el tratamiento del trastorno bipolar. ¿Estoy en lo correcto?

Dr. Fieve: Sí, lo estaba. Y mi equipo en el Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York y el Centro Médico Presbiteriano de Columbia fue el primer equipo y psiquiátrico estadounidense en realizar estudios científicos sobre el litio en la depresión maníaca. El Dr. Schow me precedió en Dinamarca y el Dr. Cade fue el primero en Australia en 1949. El trabajo del Dr. Schou fue en 1954 y yo comencé los ensayos en 1958.

David: Aquí hay una pregunta de la audiencia:

scooby: ¿Hay alguna razón en particular? ¿Por qué usted y el Dr. Baldessorini prefieren el litio a otros medicamentos como prioridad?

Dr. Fieve: Mi razón es que después de ver a unos 5000 pacientes bipolares y usar litio y los medicamentos antiepilécticos alternativos (Depakote, Tegretal, Lamictal) y ahora posiblemente Topomax (los dos últimos no se han estudiado a fondo, pero estamos haciendo ensayos), siento que el litio es superior y tiene la documentación más científicamente probada en extensos ensayos clínicos de que funciona, en comparación con las alternativas. Debe saber lo que está haciendo con el litio y debe tener una experiencia considerable en el tratamiento de varios pacientes a lo largo del tiempo; ya que, si se usa en exceso, puede causar toxicidad y si se usa muy poco, la enfermedad no se estabiliza. Por otro lado, los antiepilécticos son mucho más fáciles de usar para los psiquiatras novatos sin necesidad de mucha experiencia, ya que no se puede dañar fácilmente a un paciente con los antiepilécticos si no se sabe lo que se está haciendo, pero se puede dañar a un paciente si no sabe lo que está haciendo con el litio.

David: Ha hablado un poco sobre los medicamentos. Me pregunto qué importancia tiene la psicoterapia en el tratamiento del trastorno bipolar y qué papel desempeña.

Dr. Fieve: La terapia como complemento de la medicación es importante en el 30-40% de los pacientes bipolares al menos, y quizás incluso más para las familias de los pacientes bipolares. Muchos pacientes bipolares clásicos no quieren recibir terapia y muchos no la necesitan.

Riki: ¿He estado en Depakote y me ha vuelto extremadamente agresivo? ¿Puede explicar por qué este medicamento tuvo este efecto y es un efecto secundario normal?

Dr. Fieve: En primer lugar, me gustaría saber si alcanzó un nivel terapéutico en su sangre (50-100); si se sometió a las pruebas hepáticas y de hemograma completo que necesitaba antes de tomar el medicamento; y si le hicieron análisis de sangre cada dos semanas durante las primeras 4-6 semanas. En segundo lugar, nunca he escuchado que Depakote cause un comportamiento agresivo, pero si la dosis es demasiado baja, o si la dosis es correcta y el medicamento no está tratando adecuadamente la fase maníaca irritable y enojada, entonces la agresión aumentará por esas mismas razones. En otras palabras, es la depresión maníaca mal tratada la que está dando lugar a la agresión. Tendría que saber más sobre ti si esta respuesta no te satisface o no te suena fiel.

David: Para la audiencia, me interesaría saber, si tienes Bipolar, ¿cuál ha sido el tratamiento más efectivo para ti? Aquí hay otra pregunta de la audiencia:

kdcapecod: ¿Siente que la terapia funciona con los niños o es más eficaz en la edad adulta? ¿Esto es para un niño de 12 años que es bipolar y ciclador ultrarrápido? ¿Cómo sugieres gestionar esto?

Dr. Fieve: La terapia y la medicación son de igual importancia, y ninguna puede ser realmente exitosa sin la otra.

Vudú: Me gustaría conocer su opinión sobre el uso de topiramato (Topamax) en el tratamiento del trastorno bipolar.

Dr. Fieve: Los estudios son, hasta la fecha, muy pocos, pero prometedores. Este es otro fármaco antiepiléctico que esperamos sea eficaz en ambas fases de la enfermedad bipolar y se rumorea que el problema de peso que acompaña a otros fármacos quizás sea menor con Topomax. Estoy tratando a varios pacientes con él en este momento y se ve bien, pero muy lejos en la distancia antes de que se completen las pruebas en los EE. UU. Los principales investigadores de todo el país están comenzando los ensayos para evaluar completamente los hallazgos preliminares positivos en un número menor de pacientes bipolares.

David: Aquí hay algunas respuestas de la audiencia sobre el mejor tratamiento para el trastorno bipolar:

valasing: Tratamiento más eficaz: Effexor, Depakote y Wellbutrin.

cassjames4: Mis padres son ambos bipolares. A Depakote le ha ido MUY bien a mi madre, ella lo empezó el año pasado. El litio no pareció funcionar para ella. Tienen 67 años y llevan mucho tiempo diagnosticados. Tengo 31 años.

michelle1: Nada aún.

ACANTILADO: ¡LITIO! ¡LITIO! Y EN ESE ORDEN. !! ¡BARATO Y NO CAMBIA LA TOLERANCIA!

carol321: Depakote me dio un comportamiento agresivo y he escuchado a otros quejarse de lo mismo. El PDR enumera la hostilidad como un posible efecto secundario.

Karen2: Litio y Celexa y aceite de pescado.

liandrq: Sí, tengo bipolar y nada parece funcionar.

WildZoe: Una mezcla, Lithobid 900 mg al día, Wellbutrin SR 2 al día, Topomax 1 al día (25 mg desde que comencé).

vernvier1: Soy bipolar y durante los últimos cinco años Lithium, Wellbutrin y Depakote han funcionado bastante bien.

momof3: ¿Ha notado cambios de humor particulares con los cambios estacionales en los niños? Sé que los médicos los ven en pacientes bipolares adultos. Muchos padres de niños bipolares dicen que sus hijos parecen maníacos o deprimidos en este momento.

Dr. Fieve: En la literatura, los cambios de humor de la depresión, o las crisis de depresión, o manía, tienden a ser más frecuentes en el otoño y la primavera. Aunque muchas personas tendrán columpios en cualquier época del año.

Conway: ¿Puedes abordar la rabia y la promiscuidad como síntomas?

Dr. Fieve: ¡SÍ! Ambos se ven generalmente en la manía, pero me refiero a los pacientes maníacos como maníacos felices o maníacos enojados. En ambos casos, la medicación funciona, pero sigo sintiendo que el litio es la primera opción tanto en el estado maníaco feliz como en el enojado SÓLO si el médico sabe lo que está haciendo. Si el médico es joven o no tiene experiencia, dé Depakote u otro medicamento en su lugar.

cassjames4: Mis dos padres son bipolares. Mi madre finalmente está tomando medicamentos y en tratamiento y está bien, pero mi padre está empeorando progresivamente y también muere de cáncer. Incluso ha incendiado la casa de nuestra familia como resultado de esta manía en la que ha estado durante unos 8 años. Cree que la vida nunca ha sido mejor. No aceptará ayuda. ¿Hay algo que pueda hacer?

Dr. Fieve: Tu padre tiene que aceptar una evaluación y algún tratamiento, ya que es más importante que no queme otra casa y se dañe a sí mismo oa su familia, en lugar de permanecer en un feliz estado maníaco en su desafortunada enfermedad terminal. Si se niega al tratamiento, debe considerar la hospitalización, ya que el próximo acto de violencia podría ser fatal. ¿Fue el incendio de la casa un intento de suicidio? Esto puede ocurrir en estados de manía mixta y depresión.

liandrq: Gracias, Dr. Fieve. Estoy intentando curarme. ¿Existe alguna forma de controlar la depresión maníaca? Además, me cuesta creer que lo que me está pasando es real. Siento que soy una mala persona. ¿Qué puedo hacer yo solo para cambiar esto?

Dr. Fieve: A menos que sea un caso muy leve de cambios de humor, que no conducen a la toma de riesgos, ni a un comportamiento autodestructivo o enojado con los demás, no puede prescindir de estos cambios de humor recurrentes. Iría a una evaluación y me indicaría si se necesita tratamiento o no. Al final de consultas poco frecuentes, dos o tres al año, podría decirle a un paciente con cambios de humor muy leves que no conducen a consecuencias negativas en la persona o en la vida de la familia, que es su elección: ¿quiere montar en bicicleta? o quiere que le dé una prueba a corto plazo (de dos a tres meses) de litio o alternativas para ver cuál prefieren usted y su familia. Las vitaminas no ayudan, y sentirse una mala persona es parte de su depresión y / o una imagen negativa de sí mismo, que podría corregirse con medicamentos o litio, y / o simplemente con una terapia.

David: Dr. Fieve, para aquellos en la audiencia que son las personas importantes de los que sufren de trastorno bipolar, los padres, los cónyuges, los amigos cercanos, ¿cómo sobreviven la imprevisibilidad y los cambios de humor de la persona con trastorno bipolar durante un período prolongado de tiempo? De los comentarios que estoy recibiendo, ¿tiene que ser muy duro y agotador?

Dr. Fieve: Me gustaría sugerir a los miembros de la familia que primero se reúnan con el paciente y su médico y traten de sacarlo todo a la luz con respecto a sus frustraciones al vivir con el paciente. Y pregúntele al médico que está tratando a su familiar qué hacer. En segundo lugar, hay libros en el atril que explican la enfermedad, incluido mi propio libro. Cambio de humor, y hay considerable información educativa en la web, conferencias comunitarias y grupos de apoyo maníaco depresivos en todo el país. Finalmente, si ninguna de estas sugerencias ayuda, asumiendo que el paciente está en tratamiento, sugeriría una segunda opinión de un psicofarmacólogo que tenga un historial de ver un gran número de pacientes bipolares y tratarlos durante un largo período de tiempo.

David: Aquí hay algunos comentarios más de la audiencia sobre qué tratamiento funcionó mejor para ellos:

Farfour: Nada aún.

thelma: Tratamiento de choque, Litio (era tóxico), Prozac, Zoloft.

shineNme: Depakote, Eskalith y Vivactil han ayudado, pero no han eliminado totalmente la depresión.

bernadette: Lithobid 1200 mg al día.

jeckylhyde: Depakote. Mis maníacos se han mantenido bajo control, pero no puedo encontrar alivio para la depresión.

shineNme: Antes de que me trataran, era muy promiscua, entonces era un maníaco demasiado feliz.

Mongano: Depakote funcionó, pero tuvo que seguir subiendo. El litio funciona bien, pero las náuseas persisten.

Karen2: ¿Cuántos años se deben tomar el litio para la bipolaridad?

Dr. Fieve: Karen, para los pacientes maníacos activos, generalmente en los pacientes que he tratado, la dosis correcta de litio los reduce a la normalidad en diez a quince días. Si se producen cambios depresivos y el nivel de litio es suficientemente terapéutico, de 0,7 a 1,2, se debe añadir un antidepresivo. Este es básicamente el arte de tratar al individuo del psicofarmacólogo que ha visto a muchos pacientes; a menudo atípico y con frecuencia con complicaciones a lo largo del tiempo.

JAMBER: ¿Cómo saber si su hijo tiene TDAH (trastorno por déficit de atención con hiperactividad) o bipolar?

Dr. Fieve: Jamber, a menudo no lo sabes, y solo el factor tiempo revelará cuál de estos dos diagnósticos es el correcto. No ponga etiquetas a estos niños pequeños demasiado pronto ya que muchos problemas emocionales, trastornos de personalidad, etc., desaparecen a medida que los niños crecen y, a menudo, es la ansiedad de los padres la que debe abordarse. Sin embargo, los niños con problemas graves deben ser evaluados y seguidos por expertos, pero las etiquetas de diagnóstico deben evitarse si es posible. Se pueden realizar ensayos, que son exploratorios y con medicamentos por tiempo limitado, con niños perturbados. Pero a menos que el paciente mejore, estos medicamentos deben administrarse indefinidamente. Un terapeuta muy comprensivo es fundamental para estos jóvenes, que están experimentando constantes cambios físicos, emocionales y ambientales.

eirrac: ¿Los niños, que eventualmente desarrollarán bipolar en años posteriores, exhiben algún comportamiento temprano que pueda predecir la enfermedad?

Dr. Fieve: Pueden exhibir hiperactividad, mucha energía, distracción, encanto y logros. O puede que no experimenten nada que usted pueda detectar. También pueden experimentar tristeza, comportamiento retraído y poca socialización.

Yocasta: Me quedé bastante impresionado con su libro «Moodswing». Me interesan sus opiniones actuales sobre el consumo de alcohol y la combinación con antidepresivos y litio y benzodiazapinas. Leí tu libro en 86 ‘. ¿Cuáles son los efectos sobre el consumo moderado o excesivo de alcohol AHORA en 2000, con el uso concurrente de alcohol o ISRS y litio? ¿Cuál es también el ISRS preferido de elección con menos efectos secundarios sexuales? Serazone? Zoloft es genial pero parece sobresalir en niveles altos. Paxal? Ayude por favor, señor.

Dr. Fieve: Yocasta, hay tres o cuatro preguntas para responder.

David: ¿Por qué no aborda el consumo de alcohol, ya que he recibido varias preguntas al respecto?

Dr. Fieve: No hay estudios de que el litio y / o los antidepresivos marquen una diferencia en el alcoholismo moderado a severo o en el consumo excesivo de alcohol, aunque un estudio de hace 22 años sugirió que el litio ayudaba en el consumo excesivo de alcohol, pero esto fue refutado por otro estudio posterior. El alcohol en sí debe tratarse como una enfermedad con abstinencia y preferiblemente AA (Alcohólicos Anónimos) y, posteriormente, si la depresión maníaca es una enfermedad comórbida acompañante, puede tratarse con un fármaco antibiótico y terapia. Si no tiene antecedentes de alcoholismo o antecedentes familiares, le receto una cantidad muy modesta de alcohol, como una copa de vino en la cena, si la enfermedad bipolar es estable. Otros médicos podrían oponerse a esto, ya que el alcohol y el trastorno bipolar están relacionados genéticamente y temen que el alcohol se convierta en un elemento disuasorio en el tratamiento de la enfermedad bipolar. No lo hago, ya que la calidad de vida general del paciente debe mantenerse, si es posible, con un riesgo mínimo. Los medicamentos con menos efectos secundarios sexuales (antidepresivos) incluyen Serzone, Wellbutrin y posiblemente Remeron y tal vez Celexa.

Nancy Smith: ¿Se usa a menudo el diagnóstico de trastorno bipolar cuando un adolescente es realmente antisocial o delincuente? (¡No es que el comportamiento antisocial no sea un problema grave!)

Dr. Fieve: Nancy: Es posible, si vas a ver a un médico / psiquiatra / maestro sin experiencia que haya leído mucho sobre bipolar en los periódicos o revistas de actualidad, que esto pueda ocurrir como una simple etiqueta para explicar este comportamiento.

David: Bueno, se está haciendo muy tarde. Dr. Fieve, gracias por estar aquí esta noche. Fue un invitado maravilloso y le agradecemos que comparta sus conocimientos y opiniones con nosotros. También quiero agradecer a todos en la audiencia por venir y participar. Espero que la conferencia le haya resultado útil.

Dr. Fieve: Fue un placer participar en esta estimulante discusión con su audiencia, y felicitaciones por desarrollar y moderar tal fuerza educativa en la comunidad.

David: Gracias doctor, y esperamos que vuelva en un futuro no muy lejano. Aquí están los enlaces a los libros del Dr. Fieve: «Cambio de humor«, y «Prozac«. Y aquí está el sitio web del Dr. Fieve: www.fieve.com.

Dr. Fieve: Gracias, y estaría muy contento de volver – BUENAS NOCHES.

David: Buenas noches a todos y gracias de nuevo por venir.

Descargo de responsabilidad: Que no estamos recomendando ni respaldando ninguna de las sugerencias de nuestros huéspedes. De hecho, le recomendamos encarecidamente que hable sobre cualquier terapia, remedio o sugerencia con su médico ANTES de implementarlos o realizar cambios en su tratamiento.

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