Medicamentos bipolares en niños y adolescentes: estabilizadores del estado de ánimo

Información detallada sobre estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos atípicos para el tratamiento del trastorno bipolar en niños y adolescentes.

Información detallada sobre estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos atípicos para el tratamiento del trastorno bipolar en niños y adolescentes.Los niños y adolescentes con trastorno bipolar se tratan con medicamentos, aunque ninguno de estos medicamentos, con la única excepción del litio (en pacientes de hasta 12 años), ha recibido la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para esta aplicación. A pesar de la escasez de datos, las pautas de tratamiento pediátrico han evolucionado sobre la base de planes derivados empíricamente. El Grupo de Trabajo Psiquiátrico Infantil sobre el Trastorno Bipolar estableció pautas basadas en la evidencia más actualizada (Kowatch, 2005). En general, estas pautas implican el uso basado en algoritmos de estabilizadores del estado de ánimo y agentes antipsicóticos atípicos solos o en varias combinaciones.

El uso de agentes estabilizadores del estado de ánimo en niños y adolescentes tiene algunas consideraciones únicas. Específicamente, los adolescentes y los niños generalmente metabolizan más rápidamente que los adultos debido a funciones hepáticas más eficientes. Además, los adolescentes y los niños tienen tasas de depuración renal más rápidas que los adultos. Por ejemplo, el carbonato de litio tiene una vida media de eliminación de 30 a 36 horas en un paciente anciano, 24 horas en un adulto, 18 horas en un adolescente y menos de 18 horas en un niño. Los estados estacionarios también se alcanzan antes en los niños que en los adolescentes y antes en los adolescentes que en los adultos. Por tanto, los niveles plasmáticos pueden extraerse y evaluarse antes en niños y adolescentes que en adultos.

Algunas consecuencias de los sistemas eficientes de metabolización y depuración de los individuos jóvenes son las siguientes: (1) los niveles máximos del fármaco pueden mostrar concentraciones plasmáticas más altas que las anticipadas en adultos, y (2) los niveles mínimos pueden mostrar concentraciones plasmáticas más bajas que las anticipadas en adultos. Por lo tanto, los niños pueden requerir dosis más altas de medicamentos para lograr una respuesta terapéutica (medida en mg / kg / d) que los adultos. Se deben tomar precauciones especiales al administrar medicamentos psiquiátricos en el tratamiento de adolescentes y niños para lograr un efecto terapéutico mientras se mantiene de manera segura por debajo de los niveles tóxicos.

Aunque los estabilizadores del estado de ánimo no se han establecido como tratamiento primario de los trastornos bipolares en adolescentes o niños mediante estudios controlados, se utilizan clínicamente en este contexto. Los estabilizadores del estado de ánimo incluyen carbonato de litio, ácido valproico o divalproex sódico y carbamazepina. Estos medicamentos todavía se consideran agentes de primera línea en el manejo de los trastornos bipolares en pacientes pediátricos porque los informes de casos y los estudios limitados han sugerido que la eficacia y la seguridad están suficientemente presentes para beneficiar al paciente con el alivio y control de los síntomas.

El carbonato de litio es eficaz en aproximadamente el 60-70% de los adolescentes y niños con trastorno bipolar y sigue siendo la primera línea de tratamiento en muchos entornos. Aproximadamente el 15% de los niños que reciben medicación con litio tienen enuresis, principalmente enuresis nocturna. En aquellos que no responden al litio, el divalproex de sodio es generalmente el siguiente agente de elección. Al igual que con los pacientes adultos con trastorno bipolar, la carbamazepina a menudo se considera una tercera opción, después de que se hayan probado el divalproex de sodio y el carbonato de litio en dosis óptimas durante un período de tiempo suficiente. Este medicamento a menudo se prueba después de que un estado agudo o de crisis se ha estabilizado y los efectos adversos del divalproex de sodio o del carbonato de litio son intolerables.

La lamotrigina ha sido aprobada para la terapia de mantenimiento bipolar en adultos, pero faltan datos en pacientes pediátricos. Otros medicamentos antiepilépticos (p. Ej., Gabapentina, oxcarbazepina, topiramato) han tenido resultados mixtos en adultos con trastorno bipolar en informes de casos y estudios. Sin embargo, se dispone de datos limitados con respecto a la utilidad potencial de estos medicamentos en pacientes pediátricos con trastorno bipolar, aunque teóricamente puede ser posible obtener un beneficio.

La evidencia emergente indica que los agentes antipsicóticos atípicos pueden usarse en pacientes pediátricos con trastorno bipolar que se presentan con o sin psicosis. Dadas las propiedades antimaníacas demostradas en estudios limitados en adultos y adolescentes, la olanzapina (Zyprexa), la quetiapina (Seroquel) y la risperidona (Risperdal) pueden considerarse alternativas de primera línea al litio, valproato o carbamazepina. Los estudios pediátricos con ziprasidona (Geodon) y aripiprazol (Abilify) son limitados en este momento; esta limitación indica que estos agentes deben considerarse alternativas de segunda línea si los estabilizadores del estado de ánimo de primera línea o los agentes antipsicóticos atípicos son ineficaces o si producen efectos adversos intolerables. La clozapina (Clozaril) se puede considerar solo en casos refractarios al tratamiento dada la necesidad de un control hematológico frecuente debido al riesgo de agranulocitosis.

Una consideración importante con los antipsicóticos atípicos es el potencial de aumento de peso y síndrome metabólico. Se debe medir el peso del paciente y evaluar el perfil de lípidos en ayunas y el nivel de glucosa sérica antes de comenzar con estos agentes, y estos valores deben controlarse periódicamente durante el tratamiento. Se debe advertir a los pacientes y sus familias sobre la necesidad de administrar adecuadamente la dieta y el ejercicio. Los datos limitados indican que ziprasidona y aripiprazol pueden tener un bajo potencial de estos efectos adversos y que pueden considerarse en pacientes de alto riesgo debido a antecedentes familiares o personales de anomalías metabólicas. Los antipsicóticos atípicos también presentan un riesgo potencial de síntomas extrapiramidales y discinesia tardía.

Los efectos adversos comunes y las preocupaciones especiales de los estabilizadores del estado de ánimo se enumeran en la Tabla 1.

Tabla 1. Estabilizadores del estado de ánimo: efectos adversos comunes y preocupaciones especiales

Estabilizador del estado de ánimo Efectos adversos comunes Dosis Preocupaciones especiales
Carbonato de litio (Eskalith CR, Lighobid) Malestar gastrointestinal, letargo o sedación, temblor,
enuresis,
aumento de peso,
alopecia,
embotamiento cognitivo
10-30 mg / kg / día
La dosis debe ajustarse controlando el nivel sérico y la respuesta del paciente.
Valorar el cronograma de ofertas
Hipotiroidismo
diabetes insípida,
tóxico en la deshidratación,
poliuria,
polidipsia
enfermedad renal
Divalproex sódico / ácido valproico (Depakote, Depakene) Sedación, disfunción plaquetaria, enfermedad hepática, alopecia, aumento de peso 15-60 mg / kg / día
La dosis debe ajustarse controlando los niveles séricos.
Valorar según el cronograma de oferta / tid
Enzimas hepáticas elevadas o enfermedad hepática, interacciones farmacológicas, supresión de la médula ósea
Carbamazepina (Tegretol) Supresión de leucocitos, mareos, somnolencia, erupciones cutáneas, toxicidad hepática (raramente) 10-20 mg / kg / día
La dosis debe ajustarse controlando los niveles séricos en sangre.
Valorar el cronograma de ofertas
Interacciones farmacológicas, supresión de la médula ósea
Risperidona (risperdal) Aumento de peso, sedación, ortostasis. 0,25 mg dos veces al día o 0,5 mg al acostarse inicialmente; valorar según la tolerancia a la dosis objetivo de 2-4 mg / d; no exceder los 6 mg / d Galactorrea, síntomas extrapiramidales
Quetiapina (Seroquel) Sedación, ortostasis, aumento de peso. 50 mg dos veces al día inicialmente; ajustar según la tolerancia a la dosis objetivo de 400-600 mg / d Disminuir la dosis en caso de insuficiencia hepática, puede causar síndrome neuroléptico maligno (SNM) o hiperglucemia.
Olanzapina (Zyprexa) Aumento de peso, dislipidemia, sedación u ortostasis 2,5-5 mg al acostarse inicialmente; ajustar según la tolerancia a la dosis objetivo de 10-20 mg / d Síndrome metabólico, síntomas extrapiramidales.

Si bien los estabilizadores del estado de ánimo son agentes de primera línea para los pacientes con trastorno bipolar, los medicamentos complementarios a menudo se utilizan para controlar la psicosis, la agitación o la irritabilidad y para mejorar el sueño. Por lo general, se utilizan antipsicóticos y benzodiazepinas para reducir estos síntomas.


Benzodiazepinas y antidepresivos para tratar los síntomas bipolares

Las benzodiazepinas, como el clonazepam y el lorazepam, generalmente se evitan, pero pueden ser útiles temporalmente para restablecer el sueño o para modular la irritabilidad o la agitación no causada por psicosis. Debido a la acción lenta y lenta del clonazepam (Klonopin), el riesgo de abuso es menor con este medicamento que con las benzodiazepinas de acción rápida como el lorazepam (Ativan) y el alprazolam (Xanax). En el ámbito ambulatorio, se puede preferir el clonazepam debido a la eficacia y los menores riesgos de abuso por parte del paciente u otras personas. El clonazepam se puede dosificar en el rango de 0.01-0.04 mg / kg / d, y a menudo se administra una vez al día al acostarse o dos veces al día. El lorazepam se dosifica a 0.04-0.09 mg / kg / día y se administra 3 veces al día debido a su corta vida media.

Cuando un paciente con trastorno bipolar está teniendo un episodio depresivo, se puede considerar el uso de un antidepresivo después de que se haya administrado un estabilizador del estado de ánimo o un agente antipsicótico atípico. iniciado y después de lograr una respuesta o nivel terapéutico. Se debe tener precaución al iniciar un antidepresivo en una persona con trastorno bipolar porque puede precipitar la manía. Un antidepresivo con un riesgo potencialmente menor de inducir manía es el bupropión (Wellbutrin).

También se pueden usar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Sin embargo, debido al riesgo de manía, las dosis deben ser bajas y la titulación debe ser lenta. El único ISRS aprobado actualmente por la FDA para el tratamiento de la depresión unipolar en adolescentes es la fluoxetina (Prozac). Sin embargo, este agente debe usarse con cuidado en pacientes con trastorno bipolar debido a su larga vida media y debido a su potencial para exacerbar los síntomas maníacos cuando no se coadministra con un agente antimaníaco o estabilizador del estado de ánimo.

Todos los medicamentos utilizados en el trastorno bipolar pediátrico presentan un riesgo de efectos adversos o interacciones con otros medicamentos. Estos riesgos deben discutirse claramente con los pacientes y las familias y sopesarse frente a los posibles beneficios. La medicación debe iniciarse solo después de obtener el consentimiento informado.

Categoría de fármaco: Estabilizadores del estado de ánimo – Indicado para el control de los episodios maníacos que ocurren en el trastorno bipolar. Los estabilizadores del estado de ánimo incluyen carbonato de litio, ácido valproico o divalproex sódico y carbamazepina. Estos medicamentos se consideran agentes de primera línea en el manejo del trastorno bipolar en pacientes pediátricos.

Nombre de la droga Litio (Lithotabs, Lithobid, Lithane, Eskalith) – Se utiliza para controlar y prevenir episodios maníacos agudos. Influye en la recaptación de serotonina y / o noradrenalina en la membrana celular.
Dosis para adultos 300-600 VO tid / qid en dosis divididas
Mantenimiento: 2,4 g / día 450-900 mg dos veces al día de la forma de dosificación SR
Dosis pediátrica 10-30 mg / kg / d VO dividido bid / tid; ajustar gradualmente hacia arriba desde el rango más bajo mientras se controlan los niveles séricos y la respuesta del paciente
Contraindicaciones Hipersensibilidad documentada; enfermedad cardiovascular o renal grave
Interacciones Los diuréticos tiazídicos, haloperidol, fenotiazinas, bloqueadores neuromusculares, carbamazepina, fluoxetina e inhibidores de la ECA pueden disminuir la eliminación y aumentar la toxicidad.
El embarazo D – Inseguro durante el embarazo
Precauciones La toxicidad está estrechamente relacionada con los niveles séricos y puede ocurrir a dosis terapéuticas; precaución en hipotiroidismo, compromiso cardiovascular o renal y diabetes insípida; La disminución de la ingesta de sodio puede causar un aumento de los niveles de litio.
Nombre de la droga Ácido valproico (Depakote, Depakene, Depacon) – Aunque no se ha establecido el mecanismo de acción, la actividad puede estar relacionada con un aumento de los niveles cerebrales de GABA o una mayor acción de GABA. El valproato también puede potenciar las respuestas postsinápticas de GABA, afectar el canal de potasio o tener un efecto estabilizador directo de la membrana.
Tiene eficacia probada en el tratamiento y la prevención de la manía. Clasificado como estabilizador del estado de ánimo y puede usarse solo o en combinación con litio. Útil en el tratamiento de pacientes con trastornos bipolares de ciclo rápido y se ha utilizado para tratar trastornos agresivos o del comportamiento. Una combinación de ácido valproico y valproato (es decir, divalproex [Depakote]) ha sido eficaz en el tratamiento de personas en fase maníaca, con una tasa de éxito del 49%.
Dosis para adultos 10-20 mg / kg / d VO dividido dos veces al día; puede titularse gradualmente hacia arriba en 5-10 mg / kg / d a intervalos semanales; no exceder 30-60 mg / kg / d
Dosis pediátrica Administrar como en adultos
Contraindicaciones Hipersensibilidad documentada; enfermedad o disfunción hepática
Interacciones La coadministración con cimetidina, salicilatos, felbamato y eritromicina puede aumentar la toxicidad; la rifampicina puede reducir significativamente los niveles de valproato; en pacientes pediátricos, la unión a proteínas y el metabolismo del valproato disminuyen cuando se toman concomitantemente con salicilatos; la coadministración con carbamazepina puede producir cambios variables en las concentraciones de carbamazepina; puede aumentar la toxicidad del diazepam y la etosuximida (vigilar de cerca); puede aumentar los niveles de fenobarbital y fenitoína, mientras que cualquiera de los dos puede disminuir los niveles de valproato; puede desplazar a la warfarina de los sitios de unión a proteínas (controlar las pruebas de coagulación); puede aumentar los niveles de zidovudina en pacientes con VIH
El embarazo D – Inseguro durante el embarazo

Precauciones

Se han producido trombocitopenia y parámetros de coagulación anormales; el riesgo de trombocitopenia aumenta significativamente con concentraciones plasmáticas mínimas totales de valproato> 110 mcg / ml en mujeres y> 135 mcg / ml en hombres; antes de iniciar la terapia, a intervalos periódicos y antes de la cirugía, determine el recuento de plaquetas y el tiempo de sangrado; reduzca la dosis o suspenda la terapia si se presenta hemorragia, hematomas o un trastorno de la hemostasia o de la coagulación; puede ocurrir hiperamonemia, lo que resulta en hepatotoxicidad; vigile de cerca a los pacientes para detectar la aparición de malestar, debilidad, edema facial, anorexia, ictericia y vómitos; puede causar somnolencia

Nombre de la droga

Carbamazepina (Tegretol) – Eficaz en pacientes que no han respondido a la terapia con litio. También puede actuar para inhibir las convulsiones inducidas por el efecto de encendido, que se cree que se produce mediante la estimulación límbica repetida. Ha sido eficaz en el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar de ciclo rápido o en aquellos que no han respondido a la terapia con litio.
Dosis para adultos 200 mg VO dos veces al día (100 mg VO cuatro veces al día si hay sospecha)
Puede aumentar a intervalos semanales en no más de 200 mg / d tid / qid (bid con ER) hasta que se obtenga la mejor respuesta; no exceder los 1600 mg / d
Dosis pediátrica 10-20 mg / kg / d VO dividido dos veces al día (cuatro veces al día con susp)
Contraindicaciones Hipersensibilidad documentada; historial de depresión de la médula ósea; administración de IMAO en los últimos 14 días
Interacciones Los niveles séricos pueden aumentar significativamente dentro de los 30 días de la coadministración de danazol (evitar siempre que sea posible); no administrar simultáneamente con IMAO; la cimetidina puede aumentar la toxicidad, especialmente si se toma en las primeras 4 semanas de tratamiento; la carbamazepina puede disminuir los niveles de primidona y fenobarbital (su coadministración puede aumentar los niveles de carbamazepina)
El embarazo D – Inseguro durante el embarazo
Precauciones Precaución con el aumento de la presión intraocular; obtener hemograma completo y valores de referencia de hierro sérico antes del tratamiento, durante los primeros 2 meses y anualmente o cada dos años a partir de entonces; puede causar somnolencia, mareos y visión borrosa; precaución al conducir o realizar otras tareas que requieran estar alerta

Nombre de la droga

Risperidona (risperdal) – Se une al receptor de dopamina D2 con una afinidad 20 veces menor que al receptor 5-HT2. Indicado para el tratamiento a corto plazo (3 semanas) de la manía aguda asociada con el trastorno bipolar. Puede usarse solo o combinado con litio o valproato.
Dosis para adultos 2-3 mg VO una vez al día hasta 3 semanas; puede aumentar en 1 mg / d en intervalos de 24 h, sin exceder los 6 mg / d
Dosis pediátrica Datos limitados; 0,25 mg VO dos veces al día o 0,5 mg qhs inicialmente; valorar según la tolerancia a la dosis objetivo de 2-4 mg / d; no exceder los 6 mg / d
Contraindicaciones Hipersensibilidad documentada
Interacciones La coadministración con carbamazepina puede disminuir los efectos; puede inhibir los efectos de la levodopa; la clozapina puede aumentar los niveles; Solución PO no compatible con cola o té
El embarazo C – No se ha establecido la seguridad para su uso durante el embarazo.
Precauciones Puede provocar reacciones extrapiramidales, hipotensión, taquicardia y arritmias; puede ocurrir hiperglucemia (en algunos casos extrema), lo que resulta en cetoacidosis, coma hiperosmolar o muerte; no parta ni mastique las tabletas que se desintegran por vía oral

Nombre de la droga

Quetiapina (Seroquel) – Puede actuar antagonizando los efectos de la dopamina y la serotonina. Se utiliza un antipsicótico más nuevo para el tratamiento a largo plazo. Las mejoras con respecto a los antipsicóticos anteriores incluyen menos efectos anticolinérgicos y menos distonía, parkinsonismo y discinesia tardía.
Dosis para adultos Inicial: 25 mg VO dos veces al día / tres veces al día; aumentar en 25-50 mg dos veces al día / tres veces al día el día 2 o 3 para alcanzar un rango de 300-400 mg dos veces al día / tres veces al día para el día 4; ajustar según sea necesario a intervalos de >2 días con ajustes de 25 a 50 mg dos veces al día
Mantenimiento: 150-750 mg / d PO; no exceder los 800 mg / d
Dosis pediátrica Datos limitados; 50 mg VO dos veces al día inicialmente; ajustar según la tolerancia a la dosis objetivo de 400-600 mg / d
Contraindicaciones Hipersensibilidad documentada
Interacciones Puede antagonizar los agonistas de la levodopa y la dopamina; la fenitoína, tioridazina y otros inductores de enzimas hepáticas pueden reducir los niveles; Los inhibidores del citocromo P450 (CYP) 3A (p. ej., ketoconazol, fluconazol, eritromicina) aumentan la concentración sérica
El embarazo C – No se ha establecido la seguridad para su uso durante el embarazo.
Precauciones Puede inducir hipotensión ortostática asociada con mareos, taquicardia y síncope; ha sido asociado con NMS y discinesia tardía; puede ocurrir hiperglucemia (en algunos casos extrema), lo que resulta en cetoacidosis, coma hiperosmolar o muerte; precaución en caso de insuficiencia hepática (disminuir la dosis)

Nombre de la droga

Olanzapina (Zyprexa) – Se desconoce el mecanismo de acción de los episodios maníacos agudos asociados con el trastorno bipolar I. Disponible como pestaña, pestaña de desintegración PO (Zyprexa, Zydis) y formas de dosificación IM.
Dosis para adultos 10-15 mg VO una vez al día; ajustar en 5 mg / d a intervalos> 24 h; no exceder los 20 mg / d
Agitación asociada con manía bipolar: 10 mg IM una vez; puede repetirse después de 2 h; no exceder los 30 mg / 24 h
Individuos geriátricos o debilitados: 2.5-5 mg IM / dosis
Dosis pediátrica Datos limitados; 2,5-5 mg PO qhs inicialmente; ajustar según la tolerancia a la dosis objetivo de 10-20 mg / d
Contraindicaciones Hipersensibilidad documentada
Interacciones La fluvoxamina puede aumentar los efectos; los antihipertensivos pueden aumentar el riesgo de hipotensión e hipotensión ortostática; la levodopa, la pergolida, la bromocriptina, el carbón, la carbamazepina, el omeprazol, la rifampicina y el tabaquismo pueden disminuir los efectos
El embarazo C – No se ha establecido la seguridad para su uso durante el embarazo.
Precauciones Precaución en glaucoma de ángulo estrecho, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, hipertrofia prostática, trastornos convulsivos, hipovolemia y deshidratación; puede ocurrir hiperglucemia (en algunos casos extrema), lo que resulta en cetoacidosis, coma hiperosmolar o muerte; administración de >1 inyección IM asociada con hipotensión ortostática sustancial (33%), mantener al paciente en posición de decúbito y controlar la presión arterial antes de repetir las dosis IM

Fuentes:

  • Kowatch RA, Bucci JP. Estabilizadores del estado de ánimo y anticonvulsivos. Pediatr Clin North Am. Octubre de 1998; 45 (5): 1173-86, ix-x.
  • Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, et al. Pautas de tratamiento para niños y adolescentes con trastorno bipolar. Psiquiatría infantil adolescente de J Am Acad. Marzo de 2005; 44 (3): 213-35.
  • La información sobre los medicamentos que se muestra en las tablas proviene de los prospectos de cada medicamento.

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