Psicoterapia en el tratamiento del paciente con suicidio crónico

Algunas personas son crónicamente suicidas. ¿Qué causa eso? ¿Es la psicoterapia eficaz para tratar a la persona con suicidio crónico?

Los beneficios de la psicoterapia en el tratamiento del paciente con suicidio crónico, así como las estrategias que pueden ayudar al paciente suicida potencial a imaginar y reflejar las reacciones de los demás a este último de los actos, fue el tema de una conferencia de Glen O. Gabbard, MD, en el XI Congreso Anual de Psiquiatría y Salud Mental de EE. UU. Gabbard es la profesora distinguida Bessie Callaway de psicoanálisis y educación en la Escuela de Psiquiatría y Ciencias de la Salud Mental Karl Menninger.

Basado en investigaciones previas y sus propias experiencias como psicoterapeuta, Gabbard ha descubierto que en algunos pacientes, especialmente aquellos diagnosticados con un trastorno límite de la personalidad, la capacidad de imaginar los sentimientos y reacciones de otras personas ante su suicidio se ve afectada.

Gabbard dijo que los médicos deben entrar en las fantasías suicidas de sus pacientes en lugar de evitar el tema debido a la incomodidad del médico o la suposición generalmente incorrecta de que los pacientes se volverán más suicidas como resultado de un diálogo abierto. A su vez, comentó, esto permitirá a los pacientes comprender las consecuencias de su suicidio. Gabbard también recomienda que los médicos faciliten una elaboración detallada de las fantasías del paciente límite sobre lo que sucede después de que se completa el suicidio. «Esto con frecuencia conduce a reconocer que el paciente no está imaginando adecuadamente la reacción de los demás ante su [own] suicidio «, dijo.

Desarrollo de la mentalización

«Parte de la psicopatología del paciente límite es una especie de absorción en una visión muy limitada y estrecha de su propio sufrimiento, donde la subjetividad de los demás se ignora por completo. A menudo tienen un sentido de subjetividad muy pobre con respecto a otras personas», explicó Gabbard. «En gran medida, existe una incapacidad para imaginar el rol interno de otra persona o su propio rol interno. Así que están muy desconectados de la vida interior».

Las funciones de mentalización y reflexión se usan a menudo de maneras muy similares, dijo Gabbard, e involucran la teoría de la mente, que es la capacidad de una persona para pensar que las cosas están motivadas por sentimientos, deseos y anhelos. En otras palabras, señaló, «no eres solo la suma total de la química de tu cerebro».

«Si las cosas van bien», continuó Gabbard, «la mentalización se desarrollará después de los 3 años. Antes de los 3 años, tienes lo que se llama modo de equivalencia psíquica, donde las ideas y percepciones no son representaciones, sino réplicas precisas de En otras palabras, un niño pequeño dirá: ‘La forma en que veo las cosas es como son’. Este niño no representa nada, es solo la forma en que lo ve «.

Según Gabbard, después de los 3 años, este tipo de pensamiento se convierte en el modo de simulación, donde la idea o experiencia del niño es representativa más que un reflejo directo de la realidad. Citó un ejemplo de un niño de 5 años que le dice a su hermana de 7 años: «Juguemos a la mamá y al bebé. Tú serás la mamá y yo el bebé». En el desarrollo normal, el niño sabe que la hermana de 7 años no es mamá, sino una representación de mamá. También sabe que no es un bebé, sino una representación del bebé, dijo Gabbard.

Un paciente límite, por otro lado, tiene grandes dificultades con los poderes de mentalización y reflexión, explicó Gabbard. Al igual que el niño antes de los 3 años, su desarrollo está estancado y pueden comentarle a su terapeuta: «Eres exactamente como mi padre». Sin embargo, en el desarrollo normal, Gabbard señaló que «las funciones reflexivas contienen componentes tanto autorreflexivos como interpersonales. Eso, idealmente, proporciona al individuo una capacidad bien desarrollada para distinguir la realidad interna de la externa, el modo fingido del modo real de funcionamiento, [and] los procesos mentales y emocionales interpersonales a partir de las comunicaciones interpersonales «.

Según Gabbard, estudios recientes muestran que los niños traumatizados que pueden mantener la mentalización o las funciones reflexivas y procesarlas con un adulto neutral tienen muchas más posibilidades de salir del trauma sin dejar cicatrices graves. «Siempre ves a estos niños increíbles que han sido abusados ​​bastante a fondo», dijo, «y sin embargo están bastante sanos porque de alguna manera han podido apreciar lo que sucedió y por qué».

Como resultado, Gabbard a menudo le pregunta a un paciente en el límite: «¿Cómo imaginaba que me sentía cuando tenía tendencias suicidas y no se presentó en su sesión?» O, «¿Cómo imaginaba que me sentía cuando estaba sentada en mi oficina preguntándome dónde estaba y si se había lastimado?» Al hacer esto, dijo, los pacientes pueden comenzar a desarrollar fantasías sobre cómo piensan otras personas.

«Si quiero que el niño o el adulto se mueva de este tipo de modo de equivalencia psíquica a un modo de simulación, no puedo simplemente copiar el estado interno del paciente, tengo que ofrecer una reflexión sobre ellos», dijo Gabbard. Por ejemplo, en su práctica, Gabbard observa al paciente y luego le dice, «esto es lo que veo que está pasando». Por lo tanto, explicó, el terapeuta puede ayudar gradualmente al paciente a aprender que la experiencia mental implica representaciones con las que se puede jugar y, en última instancia, modificar.

Aclarando la imagen: una viñeta

Gabbard ilustró esto al hablar de un ex paciente que considera uno de los más difíciles: una mujer de 29 años con tendencias suicidas crónicas que es una sobreviviente de incesto con un trastorno límite de la personalidad. «Era difícil», explicó Gabbard, «porque aparecía [to the session], y entonces ella no querría hablar. Ella solo se sentaba allí y decía: ‘Me siento muy mal por esto’ «.

Buscando un gran avance, Gabbard le preguntó a la mujer si podía dibujar lo que estaba pensando. Después de recibir una gran libreta de papel y lápices de colores, rápidamente se dibujó en un cementerio, a dos metros bajo tierra. Luego, Gabbard le preguntó a la mujer si podía permitirle dibujar algo en su dibujo. Ella estuvo de acuerdo y él dibujó al hijo de cinco años de la mujer, de pie junto a la lápida.


Obviamente, la paciente estaba molesta y le preguntó por qué había incluido a su hijo en el cuadro. «Le dije porque [without her son] la imagen estaba incompleta «, dijo Gabbard. Cuando el paciente lo acusó de intentar provocarle un sentimiento de culpa, él respondió que todo lo que estaba tratando de hacer era hacer que pensara de manera realista sobre lo que sucedería si se suicidaba». Si vas a hacer esto «, le dijo,» tienes que pensar en las consecuencias. Y, para su hijo de 5 años, esto va a ser un desastre «.

Gabbard eligió este enfoque porque la literatura psicológica emergente sugiere que la capacidad de mentalizar da como resultado una especie de efecto profiláctico contra la patogenicidad de los problemas. «Una de las cosas que estaba tratando de decirle a esta paciente al incluir a su hijo de 5 años en la imagen fue: ‘Tratemos de meternos en la cabeza de su hijo y pensar cómo sería para él experimentar [your suicide]. Estaba tratando de hacer que ella imaginara que otras personas tienen una subjetividad separada de la suya «.

Según Gabbard, esto ayuda al paciente a aprender gradualmente que la experiencia mental implica representaciones con las que se puede jugar y, en última instancia, alterar, «restableciendo así un proceso de desarrollo al reflejar lo que sucede dentro de la cabeza del paciente y lo que podría estar sucediendo en la cabeza de otras personas». . «

Dos meses después de la sesión, la paciente fue dada de alta del hospital y regresó a su estado natal, donde comenzó a ver a otro terapeuta. Aproximadamente dos años después, Gabbard se encontró con ese médico y le preguntó cómo estaba su antiguo paciente. El terapeuta dijo que la mujer estaba mejor y con frecuencia hizo referencia a la sesión en la que Gabbard había incluido a su hijo en el cuadro. «A menudo se enoja mucho por esto», le dijo el terapeuta. «Pero entonces, ella todavía está viva».

Gabbard dijo que en su práctica trata de enfatizar al paciente límite que tienen conexiones humanas incluso cuando sienten que nadie se preocupa por ellos. «Si nos fijamos en el paciente límite suicida», dijo, «casi todos tienen una especie de desesperación, una sensación de ausencia radical de significado y propósito y la imposibilidad de la conexión humana porque tienen muchas dificultades en las relaciones». sin embargo, muchos de ellos están más conectados de lo que realmente creen «.

Desafortunadamente, Gabbard ha visto esto con mayor frecuencia en situaciones de hospitalización en las que el suicidio de un paciente tiene un alto precio en los otros pacientes. «Recuerdo vívidamente una sesión de terapia de grupo en un hospital después de que una paciente se suicidara», dijo. «Aunque la gente estaba triste, me impresionó más lo furiosos que estaban. Decían: ‘¿Cómo pudo hacernos esto?’ ¿Cómo pudo dejarnos con esto? ¿No sabía que estábamos conectados con ella, que éramos sus amigos? Así que hubo un gran impacto en las personas que quedaron atrás «.

Las trampas del rescate

Gabbard señaló que hay un inconveniente en trabajar tan de cerca con los suicidas crónicos: a través de la identificación objetiva, el médico comienza a sentir lo que el miembro de la familia de un paciente o su pareja podría sentir si ese paciente se suicidó. «A veces, el intento del médico de identificarse con miembros de la familia del paciente suicida conduce a esfuerzos cada vez más entusiastas para evitar que el paciente se suicide», agregó.

Gabbard advirtió a los médicos sobre sus actitudes hacia el tratamiento de estos pacientes. «Si se pone demasiado celoso al tratar de rescatar al paciente, está comenzando a crear la fantasía de que es un padre omnipotente, idealizado y amoroso que siempre está disponible, pero no lo está», dijo. «Es probable que te lleve al resentimiento si intentas asumir ese papel. Además, estás condenado al fracaso, porque simplemente no puedes estar disponible en todo momento».

También existe una tendencia a que los pacientes asignen la responsabilidad a otra parte para mantenerse con vida. Según Gabbard, Herbert Hendin, MD, señaló que permitir la tendencia de un paciente límite a asignar a otros esta responsabilidad es una característica muy letal de las tendencias suicidas. El médico se siente obsesionado por la necesidad de mantener vivo a este paciente, dijo. Esto, a su vez, puede conducir al odio contratransferencial: el clínico puede olvidar citas, decir o hacer cosas sutilmente, etc. En realidad, tal comportamiento puede llevar al paciente al suicidio.

El terapeuta también puede actuar como un vehículo para la comprensión al contener «afectos que no son tolerables para los pacientes», dijo Gabbard. «Con el tiempo, el paciente ve que estos efectos son tolerables y no nos destruyen, por lo que tal vez no destruyan al paciente. No creo que debamos preocuparnos demasiado por hacer interpretaciones brillantes. Creo que es más importante estar allí, ser duradero y auténtico y tratar de contener estos sentimientos y sobrevivir a ellos «.

Para terminar, Gabbard señaló que entre el 7% y el 10% de los pacientes límite se suicidan y que hay pacientes con variantes terminales que no parecen responder a nada. «Tenemos enfermedades terminales en psiquiatría al igual que en cualquier otra profesión médica, y creo que tenemos que reconocer que algunos pacientes se van a suicidar a pesar de nuestros mejores esfuerzos. [We need to] Trate de evitar asumir toda la responsabilidad de eso «, dijo Gabbard.» El paciente tiene que encontrarse con nosotros a mitad de camino. Solo podemos hacer mucho, y creo que aceptar nuestros límites es un aspecto muy importante «.

Fuente: Psychiatric Times, julio de 1999

Otras lecturas

Fonagy P, Target M (1996), Jugando con la realidad: I. Teoría de la mente y el desarrollo normal de la realidad psíquica. Int J Psychoanal 77 (Parte 2): 217-233.

Gabbard GO, Wilkinson SM (1994), Manejo de la contratransferencia con pacientes limítrofes. Washington, DC: Prensa psiquiátrica estadounidense.

Maltsberger JT, Buie DH (1974), Odio contratransferencial en el tratamiento de pacientes suicidas. Arch Gen Psychiatry 30 (5): 625-633.

Target M, Fonagy P (1996), Jugando con la realidad: II. El desarrollo de la realidad psíquica desde una perspectiva teórica. Int J Psychoanal 77 (Parte 3): 459-479.

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