Seguridad de los ISRS durante el embarazo y la lactancia

Examen de los datos de seguridad disponibles sobre la toma de medicamentos antidepresivos ISRS durante el embarazo.

En los últimos años, varios estudios han abordado la seguridad reproductiva de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Estudios recientes se han centrado en el riesgo de síndrome de interrupción neonatal o síntomas de nerviosismo perinatal asociados con el uso materno de ISRS durante las últimas etapas del embarazo. Las estimaciones del riesgo de exposición a los ISRS en el primer trimestre se derivan de los datos acumulados durante los últimos 15 años, que respaldan la ausencia de malformaciones congénitas importantes asociadas con la exposición en el primer trimestre. Los datos sobre la teratogenicidad de los ISRS provienen de estudios de cohortes relativamente pequeños y de programas internacionales de teratovigilancia más grandes, y han respaldado de manera acumulativa la seguridad reproductiva de la fluoxetina (Prozac) y algunos otros ISRS. Estos incluyen un estudio de registro con base en Escandinavia de 375 mujeres expuestas a citalopram (Celexa) en el primer trimestre, que no logró acusar a los ISRS como teratógenos. Un metaanálisis reciente realizado por investigadores del Programa Motherisk en Toronto apoyó la ausencia de teratogenicidad asociada con la exposición durante el primer trimestre a varios ISRS.

Otro informe reciente de la Registro médico sueco de nacimientos no logró identificar tasas más altas de malformaciones congénitas asociadas con la exposición prenatal a varios ISRS, incluidos fluoxetina, citalopram, paroxetina (Paxil) y sertralina (Zoloft). Pero en la reunión anual de la Sociedad de Teratología en junio, investigadores de la Universidad de Columbia Británica, Vancouver, informaron un mayor riesgo de onfalocele y craneosinostosis asociados con la exposición a los ISRS en el primer trimestre. Utilizando datos del estudio Nacional de Prevención de Defectos de Nacimiento, compararon los datos de 5.357 bebés con defectos de nacimiento importantes seleccionados con 3.366 controles normales y entrevistaron a las madres sobre exposiciones durante el embarazo y otros posibles factores de riesgo. Se excluyeron los niños con anomalías cromosómicas o síndromes conocidos.

Encontraron una asociación entre la exposición a cualquier ISRS durante el primer trimestre y el onfalocele (razón de probabilidades de 3). La paroxetina representó el 36% de todas las exposiciones a ISRS y se asoció con una razón de probabilidades de 6,3 para onfalocele. El uso de cualquier ISRS durante el primer trimestre también se asoció con tener un bebé con craneosinostosis (razón de probabilidades de 1.8). No se observó asociación entre el uso de ISRS y las otras clases de malformaciones importantes estudiadas.

Este informe preliminar inédito también se describe en una carta a los médicos de GlaxoSmithKline, que comercializa paroxetina como Paxil. La carta también incluye datos adicionales de un estudio no controlado del uso de ISRS durante el embarazo, que observó un riesgo dos veces mayor en malformaciones congénitas generales y malformaciones cardiovasculares (la mayoría eran defectos del tabique ventricular) en la descendencia expuesta a paroxetina, en comparación con otros ISRS. Estos datos se obtuvieron de una base de datos de reclamaciones de HMO.

Muchos médicos que prescriben ISRS pueden estar confundidos por la avalancha de nuevos informes que sugieren algún riesgo teratogénico potencial asociado con esta clase de compuestos. De hecho, los informes anteriores no describen tal asociación. Muchos hallazgos más recientes se derivan de conjuntos de datos retrospectivos tomados de los datos de reclamaciones de HMO o de estudios de casos y controles, que también tienen ciertas limitaciones metodológicas, en comparación con los estudios de cohortes prospectivos.

Estos hallazgos recientes de mayor riesgo con la exposición prenatal a ISRS no concuerdan con hallazgos anteriores. Sin embargo, los grandes estudios de casos y controles pueden descubrir una asociación no identificada previamente debido al inadecuado poder estadístico de los estudios de cohortes anteriores, que no fueron lo suficientemente grandes como para detectar una anomalía poco frecuente.

Incluso si asumimos que las asociaciones del nuevo estudio de casos y controles son verdaderas y que de hecho son causales, una razón de probabilidades de 6,4 se asocia con un riesgo absoluto de onfalocele de solo 0,18%. El riesgo absoluto tiene un valor clínico mucho mayor que el riesgo relativo y debe tenerse en cuenta antes de que se aconseje arbitrariamente a las pacientes que suspendan los antidepresivos durante el embarazo.

Los nuevos hallazgos no son necesariamente motivo de alarma. Las pacientes que planean concebir y tienen un riesgo significativo de recaída depresiva asociada con la interrupción del antidepresivo pueden beneficiarse del cambio a un antidepresivo para el que existen más datos que respaldan la seguridad reproductiva. Estos incluyen fluoxetina, citalopram, escitalopram (Lexapro), así como los tricíclicos más antiguos.

Sin embargo, para las mujeres que se presentan durante el embarazo y aún toman ISRS, incluida la paroxetina, la suspensión no debe realizarse de manera arbitraria. La interrupción brusca de los antidepresivos puede amenazar el bienestar afectivo materno. Ese es un resultado inaceptable, que se puede afirmar absolutamente.

Dr. Lee Cohen es psiquiatra y director del programa de psiquiatría perinatal del Hospital General de Massachusetts, Boston. Es consultor y ha recibido apoyo para la investigación de los fabricantes de varios ISRS. También es consultor de Astra Zeneca, Lilly y Jannsen, fabricantes de antipsicóticos atípicos. Originalmente escribió este artículo para ObGyn News.

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