Tomar antipsicóticos atípicos durante el embarazo

Con datos de investigación limitados sobre el impacto de los antipsicóticos atípicos más nuevos durante el embarazo, las mujeres embarazadas con trastorno bipolar o esquizofrenia pueden estar mejor con los antipsicóticos más antiguos.

La seguridad reproductiva de los antipsicóticos típicos más antiguos, como el haloperidol, está respaldada por numerosos datos que se han acumulado durante los últimos 40 años, al menos con respecto al riesgo teratogénico. Gran parte de los datos provienen de su uso en el tratamiento de las náuseas, particularmente con proclorperazina (Compazine). Si bien los datos neuroconductuales a largo plazo han sido algo escasos, no se han presentado indicios particulares de riesgo en más de cuatro décadas de uso.

Tenemos muchos menos datos de seguridad reproductiva sobre la clase más nueva de antipsicóticos «atípicos» que se han utilizado ampliamente durante la última década porque carecen de algunos de los efectos secundarios a largo plazo asociados con los antipsicóticos típicos. Estos medicamentos, olanzapina (Zyprexa), risperidona (Risperdal), quetiapina Seroquel), aripiprazol (Abilify), riprasidona (Geodon) y clozapina (Clozaril), están aprobados para la esquizofrenia; varios también están aprobados para indicaciones de manía aguda.

Pero también se están utilizando ampliamente en estados de enfermedad psiquiátrica, incluida la ansiedad, la agitación en los ancianos, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno obsesivo compulsivo) y como tratamiento complementario de la depresión.

Debido a que los datos sobre la seguridad reproductiva sobre los atípicos han sido escasos, los médicos se enfrentan nuevamente a la difícil situación en la que se utiliza con frecuencia una clase relativamente nueva de medicamentos en una población de mujeres en edad reproductiva. Los datos disponibles se han limitado en gran medida a las series de casos acumuladas o los informes espontáneos de los fabricantes, que tienen sus sesgos inherentes con respecto a la notificación excesiva de resultados adversos.

Hasta la fecha, dicha información no ha sugerido ninguna «señal» con respecto a preocupaciones específicas con respecto a su uso durante el embarazo, pero solo podemos sacar conclusiones limitadas sobre dicha información. Por lo tanto, los médicos han estado en un aprieto con respecto al uso de los atípicos durante el embarazo. Un estudio publicado en abril, el primer estudio prospectivo de la seguridad reproductiva de los atípicos en la literatura, proporciona algunos datos tranquilizadores sobre el riesgo de malformaciones, aunque en una muestra relativamente pequeña de 151 pacientes. Los investigadores del Programa Motherriesk en Toronto siguieron de forma prospectiva a estas mujeres que tomaron olanzapina, risperidona, quetiapina o clozapina durante el embarazo. Todas las mujeres habían tomado uno de estos agentes durante el primer trimestre y 48 estuvieron expuestas durante el embarazo. También se siguió a un total de 151 mujeres embarazadas que habían tomado un fármaco no teratogénico.

En el grupo de exposición atípica, un niño nació con una malformación mayor (0,9%), una tasa inferior a la tasa de antecedentes del 1% al 3% en la población general; en comparación con dos (1,5%) bebés en el grupo de control, una diferencia insignificante.

Las diferencias entre los grupos en la tasa de abortos espontáneos, mortinatos o edad gestacional al nacer no fueron estadísticamente significativas. Las mujeres que tomaban antipsicóticos atípicos tenían tasas significativamente más altas de bebés con bajo peso al nacer (10% frente a 2%) y abortos terapéuticos (10% frente a 1%) (J. Clin. Psychiatry 2005; 66: 444-449).

Como señalan los autores, la muestra era relativamente pequeña, el estudio no tenía el poder estadístico suficiente y no se evaluaron los resultados neuroconductuales a largo plazo. Aún así, este es el primer estudio prospectivo que complementa los informes espontáneos de los fabricantes.

Los autores incluyeron el número de informes espontáneos de exposición a atípicos durante el embarazo, proporcionados por los respectivos fabricantes, con la excepción de los atípicos más nuevos. Entre los 242 informes de embarazos expuestos a olanzapina, no hubo un aumento de malformaciones importantes u otros resultados anormales por encima del valor inicial. De los 523 embarazos expuestos a clozapina notificados, hubo 22 «malformaciones no especificadas». De los 446 embarazos expuestos a quetiapina, se informaron 151 resultados, de los cuales 8 fueron anomalías congénitas diferentes. Se informaron ocho malformaciones entre los aproximadamente 250 informes de embarazos y lactancia expuestos a risperidona, pero no se observó ningún patrón de anomalías.

Obviamente, si un paciente puede prescindir del medicamento, entonces sería apropiado suspenderlo, pero con frecuencia este no es el caso y estas decisiones deben tomarse caso por caso sopesando los riesgos relativos frente a los beneficios.

Para una paciente que planea un embarazo que tiene una enfermedad psiquiátrica grave y que se mantiene con un antipsicótico atípico para mantener el funcionamiento, puede ser prudente cambiar a un antipsicótico típico. Sin embargo, a menudo vemos mujeres que se presentan cuando ya están embarazadas y con un agente atípico. En este punto, un cambio puede no ser la decisión más inteligente, si corre el riesgo de recaer. Para esas mujeres, los datos de Motherriesk no son una garantía de seguridad, pero brindan información que es al menos moderadamente tranquilizadora para los médicos. Aunque este pequeño estudio es alentador, dada la prevalencia de mujeres en edad reproductiva con estos agentes, sería ideal que la industria realizara estudios de vigilancia posteriores a la comercialización que proporcionen rápidamente la cantidad de casos que necesitamos para estimar de manera confiable los riesgos reproductivos. Es posible que la Administración de Alimentos y Medicamentos solicite pronto estos estudios en esta era posterior al Vioxx con un mayor énfasis en la seguridad de los medicamentos comercializados.

El Dr. Lee Cohen es psiquiatra y director del programa de psiquiatría perinatal del Hospital General de Massachusetts, Boston. Es consultor y ha recibido apoyo para la investigación de los fabricantes de varios ISRS. También es consultor de Astra Zeneca, Lilly y Jannsen, fabricantes de antipsicóticos atípicos. Originalmente escribió este artículo para ObGyn News.

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