Capítulo 2: 2.1. – Indicaciones de uso de ECT

La terapia convulsiva se ha utilizado de forma continua durante más de 60 años. La literatura clínica que establece su eficacia en trastornos específicos se encuentra entre las más sustanciales para cualquier tratamiento médico (Weiner y Coffey 1988; Mukherjee et al. 1994; Krueger y Sackeim 1995; Sackeim et al. 1995; Abrams 1997a). Al igual que otros tratamientos médicos, varias fuentes de evidencia apoyan la eficacia de la TEC en condiciones específicas. Las indicaciones de la TEC se han definido mediante ensayos controlados aleatorios que comparan la TEC con intervenciones simuladas o alternativas de tratamiento y ensayos similares que comparan modificaciones de la técnica de TEC. Las indicaciones de la TEC también han sido respaldadas por informes de series clínicas no controladas, estudios de casos y encuestas de opinión de expertos.

La decisión de recomendar el uso de TEC se deriva de un análisis de riesgo / beneficio para el paciente específico. Este análisis considera el diagnóstico del paciente y la gravedad de la enfermedad que se presenta, el historial de tratamiento del paciente, la velocidad de acción anticipada y la eficacia de la TEC, los riesgos médicos y los efectos secundarios adversos anticipados, y la velocidad de acción probable, la eficacia y la eficacia. seguridad de los tratamientos alternativos.

2.2. Remisión para ECT

La decisión de recomendar el uso de TEC se deriva de un análisis de riesgo / beneficio para el paciente específico.  Más información sobre la TEC para la depresión mayor y el trastorno bipolar.2.2.1. Uso primario. Existe una variabilidad considerable entre los médicos en la frecuencia con la que la TEC se usa como tratamiento de primera línea o primario o solo se considera para uso secundario después de que los pacientes no hayan respondido a otras intervenciones. La TEC es un tratamiento importante en psiquiatría, con indicaciones bien definidas. No debe reservarse para su uso únicamente como «último recurso». Tal práctica puede privar a los pacientes de un tratamiento eficaz, retrasar la respuesta y prolongar el sufrimiento, y posiblemente puede contribuir a la resistencia al tratamiento. En la depresión mayor, la cronicidad del episodio índice es uno de los pocos predictores consistentes del resultado clínico con TEC o farmacoterapia (Hobson 1953; Hamilton y White 1960; Kukopulos et al. 1977; Dunn y Quinlan 1978; Magni et al. 1988; Black et al.1989b, 1993; Kindler et al.1991; Prudic et al.1996). Los pacientes con una enfermedad actual de mayor duración tienen una probabilidad reducida de responder a los tratamientos antidepresivos. Se ha planteado la posibilidad de que la exposición a un tratamiento ineficaz o a un episodio de mayor duración contribuya activamente a la resistencia al tratamiento (Fava y Davidson 1996; Flint y Rifat 1996).

La probable velocidad y eficacia de la TEC son factores que influyen en su uso como intervención primaria. Particularmente en la depresión mayor y la manía aguda, a menudo se produce una mejoría clínica sustancial poco después del inicio de la TEC. Es común que los pacientes manifiesten una mejora apreciable después de uno o dos tratamientos (Segman et al. 1995; Nobler et al. 1997). Además, el tiempo para lograr la respuesta máxima es a menudo más rápido que con los medicamentos psicotrópicos (Sackeim et al. 1995). Además de la velocidad de acción, la probabilidad de obtener una mejoría clínica significativa es a menudo más segura con la TEC que con otras alternativas de tratamiento. Por lo tanto, cuando se necesita una respuesta rápida o con mayor probabilidad, como cuando los pacientes están gravemente enfermos o corren el riesgo de hacerse daño a sí mismos oa otros, se debe considerar el uso primario de la TEC.

Otras consideraciones para el uso de primera línea de la TEC incluyen el estado médico del paciente, el historial de tratamiento y la preferencia de tratamiento. Debido al estado médico del paciente, en algunas situaciones, la TEC puede ser más segura que los tratamientos alternativos (Sackeim 1993, 1998; Weiner et al. En prensa). Esta circunstancia surge con mayor frecuencia entre los ancianos enfermos y durante el embarazo (ver secciones 6.2 y 6.3). La respuesta positiva a la TEC en el pasado, particularmente en el contexto de resistencia o intolerancia a la medicación, conduce a una consideración temprana de la TEC. En ocasiones, los pacientes preferirán recibir TEC en lugar de tratamientos alternativos, pero normalmente sucederá lo contrario. Se deben discutir las preferencias del paciente y valorarlas antes de hacer recomendaciones de tratamiento.

Algunos médicos también basan la decisión del uso primario de la TEC en otros factores, incluida la naturaleza y la gravedad de la sintomatología. La depresión mayor grave con características psicóticas, delirio maníaco o catatonia son afecciones para las que existe un consenso claro que favorece la dependencia temprana de la TEC (Weiner y Coffey 1988).

2.2.2. Uso secundario. El uso más común de la TEC es en pacientes que no han respondido a otros tratamientos. Durante el curso de la farmacoterapia, la falta de respuesta clínica, la intolerancia a los efectos secundarios, el deterioro de la condición psiquiátrica, la aparición de tendencias suicidas o inanición son razones para considerar el uso de la TEC.

La definición de resistencia a la medicación y sus implicaciones con respecto a una derivación para TEC han sido objeto de considerable discusión (Quitkin et al. 1984; Kroessler 1985; Keller et al. 1986; Prudic et al. 1990; Sackeim et al. 1990a, 1990b; Rush y Thase 1995; Prudic et al.1996). En la actualidad, no existen estándares aceptados para definir la resistencia a los medicamentos. En la práctica, al evaluar la idoneidad del tratamiento farmacológico, los psiquiatras se basan en factores como el tipo de medicamento utilizado, la dosis, los niveles en sangre, la duración del tratamiento, el cumplimiento del régimen de medicación, los efectos adversos, la naturaleza y el grado de respuesta terapéutica y el tipo. y gravedad de la sintomatología clínica (Prudic et al. 1996). Por ejemplo, los pacientes con depresión psicótica no deben considerarse como no respondedores farmacológicos a menos que se haya intentado probar un medicamento antipsicótico en combinación con un medicamento antidepresivo (Spiker et al. 1985; Nelson et al. 1986; Chan et al. 1987). Independientemente del diagnóstico, los pacientes que no han respondido a la psicoterapia sola no deben considerarse resistentes al tratamiento en el contexto de la derivación para TEC.

En general, el hecho de que los pacientes con depresión mayor no respondan a uno o más ensayos de medicamentos antidepresivos no excluye una respuesta favorable a la TEC (Avery y Lubrano 1979; Paul et al. 1981; Magni et al. 1988; Prudic et al. 1996) . De hecho, en comparación con otras alternativas de tratamiento, la probabilidad de respuesta a la TEC entre los pacientes con depresión resistente a la medicación puede ser favorable. Sin embargo, esto no quiere decir que la resistencia a la medicación no prediga el resultado clínico de la TEC. Los pacientes que no han respondido a uno o más ensayos de medicación antidepresiva adecuados tienen una probabilidad menor de responder a la TEC en comparación con los pacientes tratados con TEC sin haber recibido una prueba de medicación adecuada durante el episodio índice (Prudic et al. 1990, 1996; Shapira et al. 1996). Además, los pacientes resistentes a la medicación pueden requerir un tratamiento con TEC particularmente intensivo para lograr una mejoría sintomática. En consecuencia, es probable que la mayor parte de los pacientes que no se beneficien de la TEC también sean pacientes que hayan recibido, y no se hayan beneficiado de, una farmacoterapia adecuada. La relación entre la resistencia a la medicación y el resultado de la TEC puede ser más fuerte para los antidepresivos tricíclicos (ATC) que para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (Prudic et al. 1996).


2.3. Principales indicaciones de diagnóstico

2.3.1. Eficacia en la depresión mayor. La eficacia de la TEC en los trastornos del estado de ánimo depresivo está documentada por un impresionante cuerpo de investigación, comenzando con los ensayos abiertos de la década de 1940 (Kalinowsky y Hoch 1946, 1961; Sargant y Slater 1954); los ensayos comparativos de ECT / farmacoterapia de la década de 1960 (Greenblatt et al. 1964; Medical Research Council 1965); las comparaciones de ECT y ECT simulada, tanto en la década de 1950 como en los estudios británicos más recientes (Freeman et al. 1978; Lambourn y Gill 1978; Johnstone et al. 1980; West 1981; Brandon et al. 1984; Gregory, et al. al. 1985; ver Sackeim 1989 para una revisión); y los estudios recientes que contrastan las variaciones en la técnica de TEC (Weiner et al. 1986a, 1986b; Sackeim et al. 1987a; Scott et al. 1992; Letemendia et al. 1991; Sackeim et al. 1993).

Si bien la TEC se introdujo por primera vez como tratamiento para la esquizofrenia, rápidamente se descubrió que era especialmente eficaz en pacientes con trastornos del estado de ánimo, tanto en el tratamiento de estados depresivos como maníacos. En las décadas de 1940 y 1950, la TEC era un pilar en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo, con tasas de respuesta entre el 80 y el 90% comúnmente informadas (Kalinowsky y Hoch 1946; Sargant y Slater 1954). Los resultados de estos primeros estudios, en gran parte impresionistas, han sido resumidos por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (1978), Fink (1979), Kiloh et al. (1988), Mukherjee et al. (1994) y Abrams (1997a).

Post (1972) sugirió que antes de la introducción de la TEC, los pacientes ancianos con depresión a menudo manifestaban un curso crónico o morían de enfermedades médicas intercurrentes en instituciones psiquiátricas. Varios estudios han contrastado el resultado clínico de los pacientes deprimidos que recibieron un tratamiento biológico inadecuado o ningún tratamiento con el de los pacientes que recibieron TEC. Si bien ninguno de estos trabajos utilizó diseños prospectivos de asignación aleatoria, los hallazgos han sido uniformes. La TEC resultó en una disminución de la cronicidad y la morbilidad, y una disminución de las tasas de mortalidad (Avery y Winokur 1976; Babigian y Guttmacher 1984; Wesner y Winokur 1989; Philibert y col. 1995). En gran parte de este trabajo, las ventajas de la TEC fueron particularmente pronunciadas en pacientes de edad avanzada. Por ejemplo, en una comparación retrospectiva reciente de pacientes ancianos deprimidos tratados con TEC o farmacoterapia, Philibert et al. (1995) encontraron que en el seguimiento a largo plazo las tasas de mortalidad y sintomatología depresiva significativa eran más altas en el grupo de farmacoterapia.

Con la introducción de los ATC y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), se realizaron ensayos de asignación aleatoria en pacientes deprimidos en los que la TEC se utilizó como el «estándar de oro» para establecer la eficacia de los medicamentos. Tres de estos estudios incluyeron asignación aleatoria y calificaciones ciegas, y cada uno encontró una ventaja terapéutica significativa para la TEC sobre los ATC y el placebo (Greenblatt et al. 1964; Medical Research Council 1965; Gangadhar et al. 1982). Otros estudios también informaron que la TEC es igual o más eficaz que el TCA (Bruce et al. 1960; Kristiansen 1961; Norris y Clancy 1961: Robin y Harris 1962; Stanley y Fleming 1962; Fahy et al. 1963); Hutchinson y Smedberg 1963; Wilson y col. 1963; McDonald y col. 1966; Davidson y col. 1978) o IMAO (King 1959; Kilo et al. 1960; Stanley y Fleming 1962): Hutchinson y Smedberg 1963; Davidson y col. 1978). Janicak y col. (1985), en un metanálisis de este trabajo, informó que la tasa de respuesta promedio a la TEC era un 20% más alta en comparación con los ATC y un 45% más alta que la de los IMAO.

Cabe señalar que los estándares para el tratamiento farmacológico adecuado han cambiado a lo largo de las décadas (Quitkin 1985; Sackeim et al. 1990a), y que, según los criterios actuales, pocos de estos primeros ensayos comparativos utilizaron farmacoterapia agresiva en términos de dosis y / o duración. (Rifkin 1988). Además, estos estudios generalmente se enfocaron en pacientes deprimidos que estaban recibiendo su primer tratamiento biológico durante el episodio índice. Más recientemente, en un pequeño estudio, Dinan y Barry (1989) asignaron al azar a los pacientes que no respondieron a la monoterapia con un ATC al tratamiento con TEC o la combinación de un ATC y carbonato de litio. Los grupos de TEC y de farmacoterapia tuvieron una eficacia equivalente, pero la combinación de TCA / litio puede haber tenido una ventaja en términos de velocidad de respuesta.

Ningún estudio ha comparado la eficacia de la TEC con medicamentos antidepresivos más nuevos, incluidos los ISRS o medicamentos como bupropión, mirtazapina, nefazadona o venlafaxina. Sin embargo, ningún ensayo ha encontrado que un régimen de medicación antidepresiva sea más eficaz que la TEC. Entre los pacientes que reciben TEC como tratamiento de primera línea, o que han recibido una farmacoterapia inadecuada durante el episodio índice debido a intolerancia, las tasas de respuesta se siguen informando en el rango del 90% (Prudic et al. 1990, 1996). Entre los pacientes que no han respondido a uno o más ensayos antidepresivos adecuados, la tasa de respuesta sigue siendo sustancial, en el rango de 50 a 60%.

El tiempo para lograr una mejoría sintomática completa con medicamentos antidepresivos se estima típicamente en 4 a 6 semanas (Quitkin et al. 1984, 1996). Este retraso hasta la respuesta puede ser más prolongado en pacientes mayores (Salzman et al. 1995). En contraste, el curso promedio de TEC para la depresión mayor consiste en 8-9 tratamientos (Sackeim et al. 1993; Prudic et al. 1996). Por lo tanto, cuando la TEC se administra en un programa de tres tratamientos por semana, la mejoría sintomática completa generalmente ocurre más rápidamente que con el tratamiento farmacológico (Sackeim et al. 1995; Nobler et al. 1997).

La TEC es un tratamiento altamente estructurado, que implica un procedimiento complejo, administrado repetidamente que va acompañado de altas expectativas de éxito terapéutico. Tales condiciones pueden aumentar los efectos placebo. Dada esta preocupación, se realizó un conjunto de ensayos de asignación aleatoria doble ciego en Inglaterra a finales de los años setenta y ochenta que compararon la TEC «real» con la TEC «simulada»: la administración repetida de anestesia sola. Con una excepción (Lambourn y Gill 1978), se encontró sistemáticamente que la TEC real era más eficaz que el tratamiento simulado (Freeman et al. 1978; Johnstone et al. 1980; West 1981; Brandon et al. 1984; Gregory et al. 1985; ver Sackeim 1989 para una revisión). El estudio excepcional (Lambourn y Gill 1978) utilizó una forma de TEC real, que implicaba una baja intensidad de estímulo y la colocación de un electrodo unilateral derecho, que ahora se sabe que es ineficaz (Sackeim et al. 1987a, 1993). En general, los estudios de TEC real versus simulada demostraron que el paso de un estímulo eléctrico y / o la provocación de una convulsión generalizada eran necesarios para que la TEC ejerciera efectos antidepresivos. Después del período de tratamiento agudo aleatorizado, los pacientes que participaron en estos estudios pudieron recibir otras formas de tratamiento agudo o de continuación, incluida la TEC. En consecuencia, en esta investigación no se pudo obtener información sobre la duración de la mejoría sintomática con el tratamiento real versus el simulado.

Finalmente, ha habido una serie de estudios en el tratamiento de la depresión mayor que han contrastado variaciones en la técnica de TEC, manipulando factores como la forma de onda del estímulo, la colocación de electrodos y la dosis del estímulo. Una observación práctica importante que surgió fue que la eficacia de la TEC es equivalente independientemente del uso de la onda sinusoidal o la estimulación de pulso breve, pero que la estimulación de la onda sinusoidal produce deterioros cognitivos más graves (Carney et. Al. 1976; Weiner et al. 1986a). ; Scott et al.1992). Más crítico para establecer la eficacia de la TEC fue la demostración de que el resultado clínico de la TEC depende de la colocación de los electrodos y la dosis del estímulo (Sackeim et al. 1987a. 1993). Estos factores pueden tener un impacto dramático en la eficacia del tratamiento, con tasas de respuesta que varían del 17% al 70%. Este trabajo fue más allá de los estudios controlados de forma simulada, ya que todas las formas de TEC que diferían notablemente en eficacia implicaban estimulación eléctrica y la producción de una convulsión generalizada. Por tanto, los factores técnicos en la administración de TEC pueden influir fuertemente en la eficacia.


Predicción de respuesta. La TEC es un antidepresivo eficaz en todos los subtipos de trastorno depresivo mayor. No obstante, ha habido muchos intentos de determinar si subgrupos particulares de pacientes deprimidos o características clínicas particulares de la enfermedad depresiva tienen valor pronóstico con respecto a los efectos terapéuticos de la TEC.

En las décadas de 1950 y 1960, una serie de estudios mostró un poder impresionante para predecir el resultado clínico en pacientes deprimidos sobre la base de la sintomatología y la historia previa a la TEC (Hobson 1953; Hamilton y White 1960; Rose 1963; Carney et al. 1965; Mendels 1967 ; ver Nobler & Sackeim 1996 y Abrams 1997a para revisiones). Este trabajo es ahora en gran parte de interés histórico (Hamilton 1986). Si bien las primeras investigaciones enfatizaron la importancia de las características vegetativas o melancólicas como pronóstico de un resultado positivo de la TEC, estudios recientes restringidos a pacientes con depresión mayor sugieren que la subtipificación como endógena o melancólica tiene poco valor predictivo (Abrams et al. 1973; Coryell y Zimmerman 1984; Zimmerman et al.1985, 1986; Prudic et al.1989; Abrams y Vedak 1991; Black et al.1986; Sackeim y Rush 1996). Es probable que las asociaciones positivas tempranas se debieran a la inclusión de pacientes con «depresión neurótica» o distimia en la muestra. De manera similar, la distinción entre enfermedad depresiva unipolar y bipolar generalmente no está relacionada con el resultado terapéutico (Abrams y Taylor 1974; Perris y d’Elia 1966; Black et al. 1986, 1993; Zorumski et al. 1986; Aronson et al. . 1988).

En investigaciones recientes, algunas características clínicas se han relacionado con el resultado terapéutico de la TEC. La mayoría de los estudios que han examinado la distinción entre depresión psicótica y no psicótica encontraron tasas de respuesta superiores entre el subtipo psicótico (Hobson 1953: Mendels 1965a, 1965b: Hamilton y White 1960; Mandel et al. 1977; Avery y Lubrano 1979: Clinical Research Center 1984; Kroessler 1985; Lykouras et al.1986; Pande et al.1990; Buchan et al.1992; ver también Parker et al.1992: Sobin et al.1996). Esto es de particular interés dada la tasa de respuesta inferior establecida en la depresión psicótica o delirante a la monoterapia con un medicamento antidepresivo o antipsicótico (Spiker et al. 1985; Chan et al. 1987; Parker et al. 1992). Para ser eficaz, un ensayo farmacológico en la depresión psicótica debe incluir un tratamiento combinado con un antidepresivo y un medicamento antipsicótico (Nelson et al. 1986; Parker et al. 1992; Rothschild et al. 1993; Wolfersdorf et al. 1995). Sin embargo, a relativamente pocos pacientes remitidos para TEC con depresión psicótica se les administra este tratamiento combinado en dosis y duración suficientes para que se consideren adecuados (Mulsant et al. 1997). Pueden contribuir múltiples factores. Muchos pacientes no pueden tolerar la dosis de medicamentos antipsicóticos que generalmente se consideran necesarios para una prueba de medicación adecuada en este subtipo (Spiker et al. 1985 Nelson et al. 1986). Los pacientes con depresión psicótica suelen tener sintomatología grave y tienen un mayor riesgo de suicidio (Roose et al. 1983). El inicio rápido y la alta probabilidad de mejoría con la TEC hacen que este tratamiento sea de especial valor para estos pacientes.

Varios estudios también han señalado que, al igual que con el tratamiento farmacológico, los pacientes con un episodio actual de larga duración tienen menos probabilidades de responder a ECT (Hobson 195 Hamilton y White 1960; Kukopulos et al. 1977; Dunn y Quinlan 1978; Magni et al. 1988; Black et al. 1989b. 1993; Kindler et al. 1991; Prudic et al. 1996). Como ya se mencionó, el historial de tratamiento de los pacientes puede proporcionar un predictor útil del resultado de la TEC, y los pacientes que han fallado en uno o más ensayos de medicación adecuados muestran una tasa sustancial, pero disminuida, de respuesta a la TEC (Prudic et al. 1990, 1996). En la mayoría de los estudios relevantes, la edad del paciente se ha asociado con el resultado de la TEC (Gold y Chiarello 1944; Roberts 1959a, 1959b; Greenblatt et al. 1962; Nystrom 1964; Mendels 1965a, 1965b; Folstein et al. 1973; Stromgren 1973; Coryell y Zimmerman 1984: Black et al. 1993). Es más probable que los pacientes mayores muestren un beneficio marcado en comparación con los pacientes más jóvenes (ver Sackeim 1993, 1998 para revisiones). El género, la raza y el nivel socioeconómico no predicen el resultado de la TEC.

La presencia de catatonia o síntomas catatónicos puede ser un signo de pronóstico particularmente favorable. La catatonia se presenta en pacientes con trastornos afectivos graves (Abrams y Taylor 1976; Taylor y Abrams 1977) y ahora se reconoce en el DSM-IV como un especificador de un episodio depresivo o maníaco mayor (APA 1994). La catatonia también puede presentarse como consecuencia de algunas enfermedades médicas graves (Breakey y Kala 1977; O’Toole y Dyck 1977; Hafeiz 1987), así como entre pacientes con esquizofrenia. La literatura clínica sugiere que, independientemente del diagnóstico, la TEC es eficaz para tratar los síntomas catatónicos, incluida la forma más maligna de «catatonia letal» (Mann et al. 1986, 1990; Geretsegger y Rochawanski 1987; Rohland et al. 1993; Bush et al. 1996).

La depresión mayor que ocurre en individuos con trastornos psiquiátricos o médicos preexistentes se denomina «depresión secundaria». Los estudios no controlados sugieren que los pacientes con depresión secundaria responden peor a los tratamientos somáticos, incluida la TEC, que aquellos con depresiones primarias (Bibb y Guze 1972; Coryell et al. 1985; Zorumski et al. 1986; Black et al. 1988, 1993). Los pacientes con depresión mayor y un trastorno de personalidad comórbido pueden tener una probabilidad reducida de respuesta a la TEC (Zimmerman et al. 1986; Black et al. 1988). Sin embargo, hay suficiente variabilidad en los resultados con la TEC, por lo que cada caso de depresión secundaria debe considerarse por sus propios méritos. Por ejemplo, se cree que los pacientes con depresión posterior a un accidente cerebrovascular (Murray et al. 1986; House 1987; Allman y Hawton 1987; deQuardo y Tandon 1988, Gustafson et al. 1995) tienen un pronóstico relativamente bueno con la TEC. A los pacientes con depresión mayor superpuesta a un trastorno de la personalidad (por ejemplo, trastorno límite de la personalidad) no se les debe negar la TEC de inmediato.

La distimia como único diagnóstico clínico rara vez se ha tratado con TEC. Sin embargo, los antecedentes de distimia que preceden a un episodio depresivo mayor son comunes y no parecen tener valor predictivo con respecto al resultado de la TEC. De hecho, evidencia reciente sugiere que el grado de sintomatología residual después de la TEC es equivalente en pacientes con depresión mayor superpuesta a una línea de base distímica, es decir, «depresión doble», y en pacientes con depresión mayor sin antecedentes de distimia (Prudic et al. 1993 ).

Las características del paciente, como la psicosis, la resistencia a la medicación y la duración del episodio, solo tienen asociaciones estadísticas con el resultado de la TEC. Esta información se puede considerar en el análisis de riesgo / beneficio general de la TEC. Por ejemplo, un paciente con una depresión mayor crónica no psicótica, que no ha respondido a múltiples ensayos de medicación robustos, puede tener menos probabilidades de responder a la TEC que otros pacientes. No obstante, la probabilidad de respuesta con tratamientos alternativos puede ser aún menor y el uso de TEC está justificado.


2.3.2. Manía. La manía es un síndrome que, cuando se expresa por completo, es potencialmente mortal debido al agotamiento, la excitación y la violencia. La literatura de casos temprana sugirió por primera vez que la TEC es rápidamente eficaz en la manía (Smith et al. 1943; Impastato y Almansi 1943; Kino y Thorpe 1946). Una serie de estudios retrospectivos comprendió series de casos naturalistas o comparaciones de resultados con TEC con carbonato de litio o clorpromazina (McCabe 1976; McCabe y Norris 1977; Thomas y Reddy 1982; Black et al. 1986; Alexander et al. 1988), Stromgren 1988; Mukherjee y Debsikdar 1992). Esta literatura apoyó la eficacia de la TEC en la manía aguda y sugirió propiedades antimaníacas equivalentes o superiores en relación con el litio y la clorpromazina (ver Mukherjee et al. 1994 para una revisión). Se han realizado tres estudios comparativos prospectivos del resultado clínico de la TEC en la manía aguda. Un estudio comparó principalmente la TEC con el tratamiento con litio (Small et al. 1988), otro estudio comparó la TEC con el tratamiento combinado con litio y haloperidol (Mukherjee et al. 1988, 1994), y en pacientes que recibieron tratamiento neuroléptico, un estudio comparó el tratamiento real y el simulado. ECT (Sikdar et al. 1994). Si bien cada uno de los estudios prospectivos tuvo muestras pequeñas, los hallazgos respaldaron la conclusión de que la TEC fue eficaz en la manía aguda y probablemente dio como resultado un resultado superior a corto plazo que las condiciones farmacológicas de comparación. En una revisión de la literatura en lengua inglesa, Mukherjee et al. (1994) informaron que la TEC se asoció con remisión o mejoría clínica marcada en el 80% de 589 pacientes con manía aguda.

Sin embargo, desde la disponibilidad de litio y medicamentos anticonvulsivos y antipsicóticos, la TEC se ha reservado generalmente para pacientes con manía aguda que no responden al tratamiento farmacológico adecuado. Existe evidencia de los estudios retrospectivos y prospectivos de que un número sustancial de pacientes maníacos resistentes a la medicación se benefician de la TEC (McCabe 1976; Black et al. 1986; Mukherjee et al. 1988). Por ejemplo, uno de los estudios prospectivos requirió que los pacientes hubieran fracasado en un ensayo adecuado de litio y / o una medicación antipsicótica antes de la aleatorización a TEC o farmacoterapia intensiva. El resultado clínico fue superior con la TEC en comparación con el tratamiento combinado con litio y haloperidol (Mukherjee et al. 1989). No obstante, la evidencia sugiere que, al igual que con la depresión mayor, la resistencia a la medicación predice una respuesta más pobre a la TEC en la manía aguda (Mukherjee et al. 1994). Si bien la mayoría de los pacientes con manía aguda resistentes a la medicación responden a la TEC, la tasa de respuesta es menor que entre los pacientes en los que se usa la TEC como tratamiento de primera línea.

El síndrome raro de delirio maníaco representa una indicación primaria para el uso de la TEC, ya que es rápidamente eficaz con un alto margen de seguridad (Constant 1972; Heshe y Roeder 1975; Kramp y Bolwig 1981). Además, los pacientes maníacos que realizan ciclos rápidos pueden ser particularmente insensibles a los medicamentos, y la TEC puede representar un tratamiento alternativo eficaz (Berman y Wolpert 1987; Mosolov y Moshchevitin 1990; Vanelle et al. 1994).

Aparte de la resistencia a la medicación, ha habido pocos intentos de examinar las características clínicas que predicen la respuesta de la TEC en la manía aguda. Un estudio sugirió que los síntomas de ira, irritabilidad y desconfianza se asociaron con un peor resultado de la TEC. La gravedad general de la manía y el grado de depresión (estado mixto) al inicio de la preECT no se relacionaron con la respuesta de la TEC (Schnur et al. 1992). A este respecto, puede haber cierta superposición entre las características clínicas que predicen la respuesta a la TEC y el litio en la manía aguda (Goodwin y Jamison 1990).

2.3.3. Esquizofrenia. La terapia convulsiva se introdujo como tratamiento para la esquizofrenia (Fink 1979). Al principio de su uso, se hizo evidente que la eficacia de la TEC era superior en los trastornos del estado de ánimo que en la esquizofrenia. La introducción de medicamentos antipsicóticos eficaces redujo notablemente la utilización de la TEC en pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, la TEC sigue siendo una modalidad de tratamiento importante, en particular para los pacientes con esquizofrenia que no responden al tratamiento farmacológico (Fink y Sackeim 1996). En los Estados Unidos, la esquizofrenia y las afecciones relacionadas (trastornos esquizofreniformes y esquizoafectivos) constituyen la segunda indicación diagnóstica más común para la TEC (Thompson y Blaine 1987; Thompson et al. 1994).

Los primeros informes sobre la eficacia de la TEC en pacientes con esquizofrenia comprendían en gran parte series de casos no controlados (Guttmann et al.1939; Ross y Malzberg 1939; Zeifert 1941; Kalinowsky 1943; Kalinowsky y Worthing 1943; Danziger y Kindwall 1946; Kino y Thorpe 1946; Kennedy y Anchel 1948; Miller et al.1953), comparaciones históricas (Ellison y Hamilton 1949; Gottlieb y Huston 1951; Currier et al.1952; Bond 1954) y comparaciones de TEC con terapia ambiental o psicoterapia (Goldfarb y Kieve 1945; McKinnon 1948; Palmer et al.1951; Wolff 1955; Rachlin et al.1956). Estos primeros informes carecían de criterios operativos para el diagnóstico y es probable que las muestras incluyan pacientes con trastornos del estado de ánimo, dada la excesiva inclusión del diagnóstico de esquizofrenia en esa época (Kendell 1971; Pope y Lipinski, 1978). A menudo, las muestras de pacientes y los criterios de resultado estaban mal caracterizados. No obstante, los primeros informes fueron entusiastas con respecto a la eficacia de la TEC, y señalaron que una gran proporción de pacientes con esquizofrenia, típicamente del orden del 75%, mostraron remisión o mejoría marcada (ver Salzman, 1980; Small, 1985; Krueger y Sackeim 1995). para revisiones). En En este trabajo inicial, también se observó que la TEC era considerablemente menos eficaz en pacientes esquizofrénicos con un inicio insidioso y una enfermedad de larga duración (Cheney y Drewry, 1938: Ross y Malzberg 1939; Zeifert 1941; Chafetz 1943; Kalinowsky 1943; Lowinger y Huddleson 1945 ; Danziger y Kindwall 1946; Shoor y Adams 1950; Herzberg 1954). También se sugirió que los pacientes esquizofrénicos comúnmente requerían ciclos particularmente largos de TEC para lograr un beneficio completo (Kalinowsky, 1943; Baker et al. 1960a).

Siete ensayos han utilizado un diseño de ‘TEC real versus simulada’ para examinar la eficacia en pacientes con esquizofrenia (Miller et al. 1953; Ulett et al. 1954, 1956; Brill et al. 1957, 1959a, 1959b, 1959c; Heath et al. 1964; Taylor y Fleminger 1980; Brandon et al.1985; Abraham y Kulhara 1987; ver Krueger y Sackeim 1995 para una revisión). Los estudios anteriores a 1980 no demostraron una ventaja terapéutica de la TEC real en relación con el tratamiento simulado (Miller et al. 1953; Brill et al. 1959a, 1959b, 1959c; Health et al. 1964). En contraste, los tres estudios más recientes encontraron una ventaja sustancial para la TEC real en el resultado terapéutico a corto plazo (Taylor y Fleminger 1980; Brandon et al. 1985; Abraham y Kulhara 1987). Los factores que probablemente explican esta discrepancia son la cronicidad de los pacientes estudiados y el uso de medicación antipsicótica concomitante (Krueger y Sackeim 1995). Los primeros estudios se centraron principalmente en pacientes con un curso crónico e incesante, mientras que los pacientes con exacerbaciones agudas fueron más comunes en estudios recientes. Todos los estudios recientes involucraron el uso de medicamentos antipsicóticos tanto en el grupo de TEC real como en el grupo simulado. Como se analiza a continuación, existe evidencia de que la combinación de TEC y medicación antipsicótica es más eficaz en la esquizofrenia que cualquier tratamiento solo.


La utilidad de la monoterapia con TEC o medicación antipsicótica se comparó en una variedad de estudios retrospectivos (DeWet 1957; Borowitz 1959; Ayres 1960; Rohde y Sargant 1961) y prospectivos (Baker et al. 1958, 1960b; Langsley et al. 1959; King 1960). ; Ray 1962; Childers 1964; May y Tuma 1965, mayo de 1968; May et al. 1976,1981; Bagadia et al. 1970; Murrillo y Exner 1973a, 1973b; Exner y Murrillo 1973, 1977; Bagadia et al. 1983) estudios de pacientes con esquizofrenia. En general, se encontró que el resultado clínico a corto plazo en la esquizofrenia con medicación antipsicótica fue equivalente o superior al de la TEC, aunque hubo excepciones.

(Murrillo y Exner 1973a). Sin embargo, un tema constante en esta literatura fue la sugerencia de que los pacientes con esquizofrenia que habían recibido TEC tenían un resultado a largo plazo superior en comparación con los grupos de medicación (Baker et al.1958; Ayres 1960; May et al.1976, 1981; Exner y Murrillo 1977). Esta investigación se realizó en una época en la que no se apreciaba la importancia del tratamiento de continuación y mantenimiento y ninguno de los estudios controlaba el tratamiento recibido tras la resolución del episodio esquizofrénico. No obstante, la posibilidad de que la TEC pueda tener efectos beneficiosos a largo plazo en la esquizofrenia merece atención.

Varios estudios prospectivos han comparado la eficacia del tratamiento combinado con TEC y medicación antipsicótica con monoterapia con TEC o medicación antipsicótica (Ray 1962; Childers 1964; Smith et al. 1967; Janakiramaiah et al. 1982; Small et al. 1982; Ungvari y Petho 1982; Abraham y Kulhara 1987; Das et al. 1991). Relativamente pocos de estos estudios incluyeron asignación aleatoria y evaluación ciega de resultados. No obstante, en cada uno de los tres estudios en los que se comparó la TEC sola con la TEC combinada con un antipsicótico, hubo pruebas de que la combinación era más eficaz (Ray 1962; Childers 1964; Small et al. 1982). Con la excepción de Janakiramaiah et al (1982), todos los estudios que compararon el tratamiento combinado con la monoterapia con medicación antipsicótica encontraron que el tratamiento combinado era más efectivo (Ray 1962; Childers, 1964: Smith et al. 1967; Small et al. 1982: Ungvari y Petho 1982; Abraham y Kulhara 1987; Das et al.1991). Este patrón se mantuvo a pesar de que la dosis de la medicación antipsicótica a menudo era menor cuando se combinaba con TEC. Los pocos hallazgos sobre la persistencia del beneficio sugirieron que hubo una tasa reducida de recaída en los pacientes que habían recibido la combinación de TEC y medicación antipsicótica como tratamiento de fase aguda. Un nuevo estudio también ha encontrado que la combinación de TEC y medicación antipsicótica es más eficaz como terapia de continuación que cualquier tratamiento solo en pacientes con esquizofrenia resistente a medicación que responden al tratamiento de combinación en la fase aguda (Chanpattana et al. En prensa). Estos resultados apoyan la recomendación de que en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia y posiblemente otras condiciones psicóticas, la combinación de TEC y medicación antipsicótica puede ser preferible al uso de TEC solo.

En la práctica actual, la TEC rara vez se utiliza como tratamiento de primera línea para pacientes con esquizofrenia. Con mayor frecuencia, la TEC se considera en pacientes con esquizofrenia solo después de un tratamiento fallido con medicación antipsicótica. Por tanto, la cuestión clínica clave se refiere a la eficacia de la TEC en pacientes esquizofrénicos resistentes a la medicación.

Aún no se ha realizado un estudio prospectivo y ciego en el que los pacientes con esquizofrenia resistente a la medicación sean asignados al azar a un tratamiento continuo con medicación antipsicótica o TEC (ya sea sola o en combinación con medicación antipsicótica). La información sobre este tema proviene de series de casos naturalistas (Childers y Therrien 1961; Rahman 1968; Lewis 1982; Friedel 1986; Gujavarty et al, 1987; Konig y Glatter-Gotz 1990; Milstein et al. 1990; Sajatovi y Meltzer 1993; Chanpattana et al. al. en prensa). Este trabajo sugiere que un número sustancial de pacientes con esquizofrenia resistente a la medicación se benefician cuando se les trata con una combinación de TEC y medicación antipsicótica. Se ha informado del uso seguro y eficaz de la TEC cuando se ha administrado en combinación con medicamentos antipsicóticos tradicionales (Friedel 1986; Gujavarty et al.1987; Sajatovi y Meltzer 1993) o con propiedades atípicas, en particular clozapina (Masiar y Johns 1991; Klapheke 1991a. 1993; Landy 1991; Safferman y Munne 1992; Frankenburg et al. 1992; Cardwell y Nakai, 1995; Farah et al. 1995; Benatov et al. 1996). Si bien a algunos médicos les ha preocupado que la clozapina pueda aumentar la probabilidad de convulsiones prolongadas o tardías cuando se combina con TEC (Bloch et al. 1996), estos eventos adversos parecen ser raros.

Predicción de respuesta. Desde las primeras investigaciones, la característica clínica más fuertemente asociada con el resultado terapéutico de la TEC en pacientes con esquizofrenia ha sido la duración de la enfermedad. Los pacientes con inicio agudo de síntomas (es decir, exacerbaciones psicóticas) y una duración más corta de la enfermedad tienen más probabilidades de beneficiarse de la TEC que los pacientes con sintomatología persistente e incesante (Cheney & Drewry 1938; Ross y Malzberg 1939; Zeifert 1941; Kalinowsky 1943; Lowinger y Huddelson 1945; Danziger y Kindwall 1946; Herzberg 1954; Landmark et al.1987; Dodwell y Goldberg 1989). De manera menos constante, preocupación por los delirios y alucinaciones (Landmark et al. 1987), menos rasgos de personalidad esquizoides y paranoides premórbidos (Wittman 1941; Dodwell y Goldberg 1989) y la presencia de síntomas catatónicos (Kalinowsky y Worthing 19431; Hamilton y Wall 1948; Ellison y Hamilton 1949; Wells, 1973; Pataki et al. 1992) se han relacionado con efectos terapéuticos positivos. En general, las características que se han asociado con el resultado clínico de la TEC en pacientes con esquizofrenia se superponen sustancialmente con las características que predicen el resultado con la farmacoterapia (Leff y Wing 1971; Organización Mundial de la Salud 1979; Watt et al. 1983). Si bien los pacientes con esquizofrenia crónica incesante son los que tienen menos probabilidades de responder, también se ha argumentado que a estos pacientes no se les debe negar un ensayo de TEC (Fink y Sackeim 1996). La probabilidad de una mejoría significativa con la TEC puede ser baja en estos pacientes, pero las opciones terapéuticas alternativas pueden ser incluso más limitadas, y una pequeña minoría de pacientes con esquizofrenia crónica puede mostrar una mejoría espectacular después de la TEC.

La TEC también puede considerarse en el tratamiento de pacientes con trastorno esquizoafectivo o esquizofreniforme (Tsuang, et al. 1979; Pope et al. 1980; Ries et al. 1981; Black et al. 1987c). La presencia de perplejidad o confusión en pacientes con trastorno esquizoafectivo puede predecir un resultado clínico positivo (Perris 1974; Dempsy et al. 1975; Dodwell y Goldberg 1989). Muchos médicos creen que la manifestación de síntomas afectivos en pacientes con esquizofrenia predice un resultado clínico positivo. Sin embargo, la evidencia que apoya este punto de vista es inconsistente (Folstein et al. 1973; Wells 1973, Dodwell y Goldberg 1989).

2.4. Otras indicaciones diagnósticas

La TEC se ha utilizado con éxito en algunas otras afecciones, aunque esta utilización ha sido poco común en los últimos años (Asociación Estadounidense de Psiquiatría 1978, 1990, Thompson et al. 1994). Gran parte de este uso se ha informado como material de caso y, por lo general, refleja la administración de TEC solo después de que se hayan agotado otras opciones de tratamiento o cuando el paciente presenta una sintomatología potencialmente mortal. Por el En ausencia de estudios controlados, que, en cualquier caso, serían difíciles de realizar dadas las bajas tasas de utilización, cualquier derivación de este tipo para TEC debe estar bien fundamentada en la historia clínica. El uso de consultas psiquiátricas o médicas por personas con experiencia en el manejo de una condición específica puede ser un componente útil del proceso de evaluación.


2.4.1. Desórdenes psiquiátricos. Además de las principales indicaciones de diagnóstico discutidas anteriormente, la evidencia de la eficacia de la TEC en el tratamiento de otros trastornos psiquiátricos es limitada. Como se mencionó anteriormente, las principales indicaciones diagnósticas para la TEC pueden coexistir con otras afecciones, y la presencia de diagnósticos secundarios no debe disuadir a los médicos de recomendar la TEC cuando esté indicado de otra manera, por ejemplo, un episodio depresivo mayor en un paciente con un cuadro previo. trastorno de ansiedad existente. Sin embargo, no hay evidencia de efectos beneficiosos en pacientes con trastornos del Eje II o la mayoría de los demás trastornos del Eje I que no tienen tampoco una de las principales indicaciones diagnósticas de la TEC. Aunque hay informes de casos de resultados favorables en algunas condiciones selectivas, la evidencia de eficacia es limitada. Por ejemplo, algunos pacientes con trastorno obsesivo compulsivo resistente a la medicación pueden mostrar una mejoría con la TEC (Gruber 1971; Dubois 1984; Mellman y Gorman 1984; Janike et al. 1987; Khanna et al. 1988; Maletzky et al. 1994). Sin embargo, no se han realizado estudios controlados en este trastorno y la duración del efecto beneficioso es incierta.

2.4.2. Trastornos mentales debidos a condiciones médicas. Las condiciones afectivas y psicóticas graves secundarias a trastornos médicos y neurológicos, así como ciertos tipos de delirios, pueden responder a la TEC. El uso de TEC en tales condiciones es poco común y debe reservarse para pacientes que son resistentes o intolerantes a tratamientos médicos más estándar, o que requieren una respuesta urgente. Antes de la TEC, se debe prestar atención a la evaluación de la etiología subyacente del trastorno médico. Es de gran interés histórico que se haya informado que la TEC es beneficiosa en condiciones como el delirio alcohólico (Dudley y Williams 1972; Kramp y Bolwig 1981), el delirio tóxico secundario a la fenciclidina (PCP) (Rosen et al. 1984; Dinwiddie et al. al. 1988), y en síndromes mentales debidos a fiebres entéricas (Breakey y Kala 1977; O’Toole y Dyck 1977; Hafeiz 1987), traumatismo craneoencefálico (Kant et al. 1995) y otras causas (Stromgren 1997). La TEC ha sido eficaz en los síndromes mentales secundarios al lupus eritematoso (Guze 1967; Allen y Pitts 1978; Douglas y Schwartz 1982; Mac y Pardo 1983). La catatonia puede ser secundaria a una variedad de afecciones médicas y generalmente responde a la TEC (Fricchione et al. 1990; Rummans y Bassingthwaighte 1991; Bush et al. 1996).

Al evaluar los posibles síndromes mentales secundarios, es importante reconocer que el deterioro cognitivo puede ser una manifestación de un trastorno depresivo mayor. De hecho, muchos pacientes con depresión mayor tienen déficits cognitivos (Sackeim y Steif 1988). Existe un subgrupo de pacientes con deterioro cognitivo grave que se resuelve con el tratamiento de la depresión mayor. Esta condición se ha denominado «pseudodemencia» (Caine, 1981). Ocasionalmente, el deterioro cognitivo puede ser lo suficientemente grave como para enmascarar la presencia de síntomas afectivos. Cuando estos pacientes han sido tratados con TEC, la recuperación ha sido a menudo espectacular (Allen 1982; McAllister y Price 1982: Grunhaus et al. 1983: Burke et al. 1985: Bulbena y Berrios 1986; O’Shea et al. 1987; Fink 1989 ). Sin embargo, cabe señalar que la presencia de un trastorno o deterioro neurológico preexistente aumenta los riesgos de delirio inducido por TEC y de efectos amnésicos más graves y persistentes (Figiel et al. 1990; Krystal y Coffey, 1997). Además, entre los pacientes con depresión mayor sin enfermedad neurológica conocida, el grado de deterioro cognitivo preECT también parece predecir la gravedad de la amnesia durante el seguimiento. Por lo tanto, aunque los pacientes con deterioro inicial que se cree que es secundario al episodio depresivo pueden mostrar una función cognitiva global mejorada durante el seguimiento, también pueden estar sujetos a una mayor amnesia retrógrada (Sobin et al. 1995).

2.4.3. Trastornos médicos. Los efectos fisiológicos asociados con la TEC pueden resultar en un beneficio terapéutico en ciertos trastornos médicos, independientemente de las acciones antidepresivas, antimaníacas y antipsicóticas. Dado que los tratamientos alternativos eficaces suelen estar disponibles para estos trastornos médicos. La ECT debe reservarse para su uso de forma secundaria.

En la actualidad existe una experiencia considerable en el uso de la TEC en pacientes con enfermedad de Parkinson (ver Rasmussen y Abrams 1991; Kellner et al. 1994 para revisiones). Independientemente de los efectos sobre los síntomas psiquiátricos, la TEC suele producir una mejora general de la función motora (Lebensohn y Jenkins 1975; Dysken et al. 1976; Ananth et al. 1979; Atre-Vaidya y Jampala 1988; Roth et al. 1988; Stem 1991; Jeanneau, 1993; Pridmore y Pollard 1996). Los pacientes con el fenómeno «on-off», en particular, pueden mostrar una mejora considerable (Balldin et al. 1980 198 1; Ward et al. 1980; Andersen et al. 1987). Sin embargo, los efectos beneficiosos de la TEC sobre los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson tienen una duración muy variable. Particularmente en pacientes que son resistentes o intolerantes a la farmacoterapia estándar, existe evidencia preliminar de que la TEC de continuación o mantenimiento puede ser útil para prolongar los efectos terapéuticos (Pridmore y Pollard 1996).

El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una afección médica que se ha demostrado repetidamente que mejora después de la TEC (Pearlman 1986; Hermle y Oepen 1986; Pope et al.1986-1 Kellam 1987; Addonizio y Susman 1987; Casey 1987; Hermesh et al. 1987; Weiner y Coffey 1987; Davis et al.1991). La TEC generalmente se considera en estos pacientes después de que se ha logrado la estabilidad autónoma, y ​​no debe usarse sin suspender los medicamentos neurolépticos. Dado que la presentación del SNM restringe las opciones farmacológicas para el tratamiento de la enfermedad psiquiátrica, la TEC puede tener la ventaja de ser eficaz tanto para las manifestaciones del SNM como para el trastorno psiquiátrico.

La TEC tiene propiedades anticonvulsivas marcadas (Sackeim et al. 1983; Post et al. 1986) y su uso como anticonvulsivo en pacientes con trastornos convulsivos se ha informado desde la década de 1940 (Kalinowsky y Kennedy 1943; Caplan 1945, 1946; Sackeim et al. 1983; Schnur et al. 1989). La TEC puede ser valiosa en pacientes con epilepsia intratable o estado epiléptico que no responden al tratamiento farmacológico (Dubovsky 1986; Hsiao et al. 1987; Griesener et al. 1997; Krystal y Coffey 1997).

RECOMENDACIONES

2.1. Declaración general

Las remisiones para la TEC se basan en una combinación de factores, que incluyen el diagnóstico del paciente, el tipo y la gravedad de los síntomas, el historial de tratamiento, la consideración de los riesgos y beneficios anticipados de la TEC y las opciones de tratamiento alternativas, y la preferencia del paciente. No existen diagnósticos que deban conducir automáticamente al tratamiento con TEC. En la mayoría de los casos, la TEC se utiliza después del fracaso del tratamiento con medicamentos psicotrópicos (consulte la Sección 2.2.2), aunque existen criterios específicos para el uso de la TEC como tratamiento de primera línea (consulte la Sección 2.2.1).


2.2. ¿Cuándo se debe realizar una derivación para ECT?

2.2.1. Uso principal de ECT

Las situaciones en las que se puede usar la TEC antes de un ensayo de medicación psicotrópica incluyen, entre otras, cualquiera de las siguientes:

a) necesidad de una respuesta rápida y definitiva debido a la gravedad de una afección psiquiátrica o médica

b) los riesgos de otros tratamientos superan los riesgos de la TEC

c) antecedentes de mala respuesta a la medicación o buena respuesta a la TEC en uno o más episodios previos de enfermedad

d) preferencia del paciente

2.2.2. Uso secundario de ECT

En otras situaciones, se debe considerar la posibilidad de probar una terapia alternativa antes de la derivación para TEC. La derivación posterior para ECT debe basarse en al menos uno de los siguientes:

a) resistencia al tratamiento (teniendo en cuenta cuestiones como la elección de la medicación, la dosis y la duración del ensayo y el cumplimiento)

b) intolerancia o efectos adversos con la farmacoterapia que se consideran menos probables o menos graves con la TEC

c) deterioro de la condición psiquiátrica o médica del paciente que crea la necesidad de una respuesta rápida y definitiva

2.3. Principales indicaciones de diagnóstico

Diagnósticos para los cuales datos convincentes apoyan la eficacia de la TEC o existe un fuerte consenso en el campo que respalda dicho uso:

2.3.1. Depresión mayor

a) La TEC es un tratamiento eficaz para todos los subtipos de depresión mayor unipolar, incluido el episodio único de depresión mayor (296,2x) y la depresión mayor, recurrente (296,3x) (Asociación Estadounidense de Psiquiatría 1994).

b) la TEC es un tratamiento eficaz para todos los subtipos de depresión bipolar mayor, incluido el trastorno bipolar; deprimido (296,5x); trastorno bipolar mixto (296,6x); y trastorno bipolar no especificado de otra manera (296,70).

2.3.2. Manía

La TEC es un tratamiento eficaz para todos los subtipos de manía, incluido el trastorno bipolar, manía (296,4x); trastorno bipolar, mixto (296,6x) y trastorno bipolar, no especificado de otra manera (296,70).

2.3.3. Esquizofrenia y trastornos relacionados

a) La TEC es un tratamiento eficaz para las exacerbaciones psicóticas en pacientes con esquizofrenia en cualquiera de las siguientes situaciones:

1) cuando la duración de la enfermedad desde el inicio inicial es corta

2) cuando los síntomas psicóticos del presente episodio tienen un inicio repentino o reciente

3) catatonia (295.2x) o

4) cuando hay antecedentes de respuesta favorable a la TEC

b) La TEC es eficaz en los trastornos psicóticos relacionados, en particular el trastorno esquizofreniforme (295,40) y el trastorno esquizoafectivo (295,70). La TEC también puede ser útil en pacientes con trastornos psicóticos no especificados de otra manera (298-90) cuando las características clínicas son similares a las de otras indicaciones diagnósticas importantes.

2.4. Otras indicaciones diagnósticas

Hay otros diagnósticos para los cuales los datos de eficacia de la TEC son solo sugerentes o en los que solo existe un consenso parcial en el campo que respalda su uso. En tales casos, la TEC debe recomendarse solo después de que las alternativas de tratamiento estándar se hayan considerado como una intervención primaria. Sin embargo, la existencia de tales trastornos no debería disuadir el uso de la TEC para el tratamiento de pacientes que también tienen una indicación diagnóstica importante concurrente.

2.4.1. Desórdenes psiquiátricos

Aunque la TEC a veces ha sido de ayuda en el tratamiento de trastornos psiquiátricos distintos de los descritos anteriormente (Indicaciones de diagnóstico importantes, Sección 2.3), dicho uso no está debidamente fundamentado y debe justificarse cuidadosamente en la historia clínica caso por caso. .

2.4.2. Trastornos psiquiátricos debidos a condiciones médicas

La TEC puede ser eficaz en el tratamiento de afecciones psicóticas y afectivas secundarias graves que presentan una sintomatología similar a los diagnósticos psiquiátricos primarios, incluidos los estados catatónicos.

Existe alguna evidencia de que la TEC puede ser eficaz en el tratamiento del delirio de diversas etiologías, incluidas las tóxicas y metabólicas.

2.4.3. Trastornos médicos

Los efectos neurobiológicos de la TEC pueden resultar beneficiosos en una pequeña cantidad de trastornos médicos.

Tales condiciones incluyen:

a) Enfermedad de Parkinson (particularmente con el fenómeno «on-off» b) síndrome neuroléptico maligno

c) trastorno convulsivo intratable

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