TEC bilateral y unilateral: efectos sobre la memoria verbal y no verbal

Por Larry R. Squire y Pamela Slater
American Journal of Psychiatry 135: 11, noviembre de 1978

TEC bilateral y unilateral: efectos sobre la memoria verbal y no verbal, un estudio intensivo de los tipos de pérdida de memoria asociados con los dos tipos de TEC.los Pérdida de memoria asociada con TEC unilateral bilateral y no dominante se evaluó con pruebas de memoria verbal que se sabe que son sensibles a la disfunción del lóbulo temporal izquierdo. La TEC bilateral afectó notablemente la retención retardada de material verbal y no verbal. La TEC unilateral derecha impedía la retención retardada de material no verbal sin afectar de manera apreciable la retención de material verbal. La memoria no verbal se vio menos afectada por la TEC unilateral derecha que por la TEC bilateral. Estos hallazgos, junto con una consideración de la eficacia clínica de los dos tipos de tratamiento, hacen lo que parece ser un caso concluyente para la TEC unilateral sobre la bilateral.

La terapia electroconvulsiva (TEC) se ha considerado durante mucho tiempo un tratamiento eficaz para la enfermedad depresiva (1,2). La pérdida de memoria asociada con el tratamiento con terapia electroconvulsiva ha sido bien documentada (3,5). Por ejemplo, después del tratamiento bilateral convencional, la pérdida de memoria puede extenderse a eventos que ocurrieron muchos años antes del tratamiento, así como a eventos que ocurren durante las semanas posteriores al tratamiento. Las funciones de la memoria mejoran gradualmente a medida que pasa el tiempo después del tratamiento. (6)

Se ha aceptado generalmente que la TEC unilateral derecha es un tratamiento clínicamente eficaz que produce menos deterioro de la nueva capacidad de aprendizaje y menos amnesia para eventos remotos que la TEC bilateral (7,13). Sin embargo, dado que la TEC unilateral derecha se asocia específicamente con el deterioro de la memoria no verbal (p. Ej., Memoria para relaciones espaciales, rostros, diseños y otro material que es difícil de codificar verbalmente (14,17), y dado que la mayoría de los estudios de TEC y pérdida de memoria han empleadas pruebas de memoria verbal, el alcance real de la pérdida de memoria asociada con la TEC unilateral derecha ha permanecido algo confuso. Se ha sugerido que los efectos amnésicos de la TEC unilateral izquierda o derecha pueden ser similares a los efectos de la disfunción del lóbulo temporal izquierdo o derecho (18 En consecuencia, si la memoria se evaluara con pruebas no verbales específicamente sensibles a la disfunción del lóbulo temporal derecho, el efecto amnésico de la TEC unilateral derecha podría llegar a ser tan grande o incluso mayor que el de la TEC bilateral.

Solo dos estudios han abordado este tema directamente, empleando pruebas de memoria verbal y no verbal con pacientes que recibieron TEC bilateral o unilateral derecha. En el primer estudio (15) el deterioro en una prueba no verbal fue algo mayor después de la TEC bilateral que después de la TEC unilateral, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. En el segundo estudio (16) los resultados fueron ambiguos. El deterioro en una prueba no verbal fue mayor en el grupo unilateral después de 4 tratamientos, pero mayor en el grupo bilateral 3 meses después del tratamiento. Ese estudio se complicó aún más por el hecho de que un tercio de los pacientes que recibieron tratamiento unilateral no tuvieron una convulsión de gran mal. Finalmente, dado que no estaba claro cómo se comportarían los pacientes con lesiones unilaterales derechas identificadas en las pruebas no verbales utilizadas en estos dos estudios, era difícil estar seguro de cuán específicamente sensibles eran las pruebas a la disfunción del hemisferio derecho.

El presente estudio investigó las funciones de la memoria en pacientes que reciben TEC bilateral o unilateral derecha. Las evaluaciones de la memoria se realizaron con dos pruebas verbales que se sabe que son sensibles a las disfunciones del lóbulo temporal izquierdo y dos pruebas no verbales que se sabe que son sensibles a la disfunción del lóbulo temporal derecho.

Método

Asignaturas

Los sujetos eran 72 pacientes psiquiátricos hospitalizados (53 mujeres y 19 hombres) de 4 hospitales privados, a los que se les había recetado un ciclo de TEC. Los diagnósticos registrados al ingreso por los psiquiatras fueron depresión (N = 55); este diagnóstico incluyó designaciones de trastorno afectivo primario, melancolía involutiva, depresión maníaco-depresiva y psicótica, depresión neurótica (N = 11), trastorno esquizoafectivo (N = 5) y personalidad histérica (N = 1). Los pacientes con trastornos neurológicos, esquizofrenia con depresión, depresión secundaria al alcoholismo o abuso de drogas y los pacientes que habían recibido TEC durante los 12 meses anteriores fueron excluidos del estudio. La mayoría de los pacientes (N = 45) no habían recibido ECT antes; 27 habían recibido ECT 1 a 15 años antes.

Los 72 pacientes del estudio fueron asignados a 3 grupos (tabla 1). El grupo 1 estaba formado por 33 pacientes a los que se les había prescrito TEC bilateral. El grupo 2 estaba formado por 21 pacientes a los que se les había prescrito TEC unilateral derecha. La elección de la TEC bilateral o unilateral dependía de las preferencias de los psiquiatras individuales y, por lo tanto, no fue aleatoria. Sin embargo, dado que los pacientes que estaban a punto de recibir tratamiento bilateral o unilateral no difirieron de forma apreciable en las puntuaciones de las pruebas de memoria antes de la TEC (figura 1), parece razonable suponer que las diferencias de grupo que surgen después de la TEC pueden atribuirse al tipo de TEC administrado. El grupo 3, un grupo de control, consistió en 18 pacientes seleccionados al azar que solo fueron evaluados antes de recibir un ciclo de TEC. Catorce de estos pacientes estaban programados para recibir TEC bilateral y 4 TEC unilateral derecha. Se determinó que todos los sujetos eran muy diestros; informaron que no usaban la mano izquierda para ninguna actividad diaria y que no tenían padres ni hermanos zurdos.

ECT

La TEC se administró tres veces por semana en días alternos después de la medicación con atropina, metohexital sódico y succinilcolina. Los tratamientos bilaterales y unilaterales se administraron utilizando una máquina Medcraft B-24. Para el tratamiento bilateral, la colocación de los electrodos fue temporal-parietal; para el tratamiento unilateral, ambos electrodos se colocaron en el lado derecho de la cabeza, como describieron McAndrew y colaboradores (19) (N = 19) y D’Elia (7) (N = 10). Se ha informado que los efectos amnésicos de la TEC unilateral no dominante son similares a pesar de la amplia variación en la colocación de los electrodos (20,21). Los parámetros de estímulo (140-170 v durante 0,75-1,0 segundos) fueron suficientes para inducir una convulsión de gran mal durante el transcurso de todos los tratamientos.


Pruebas y procedimientos

Se emplearon dos pruebas de memoria, cada una de las cuales constaba de una parte verbal y otra no verbal.

Prueba 1A (parte verbal: recuerdo de una historia). Se leyó un breve párrafo sobre el tema (6). Se sabe que los pacientes con disfunción idéntica del lóbulo temporal izquierdo se desempeñan peor en esta prueba que los pacientes con disfunción de la región frontal parietal o temporal derecha (22). Inmediatamente después de escuchar la historia, y nuevamente al día siguiente (16-19 horas después), se pidió a los sujetos que recordaran todo lo que pudieran recordar de ella. El párrafo se dividió en 20 segmentos y la puntuación fue el número de segmentos recordados. Dieciocho pacientes que recibieron TEC bilateral y 13 que recibieron TEC unilateral derecha fueron evaluados antes del tratamiento y nuevamente, con una forma equivalente de la prueba, 6-10 horas después del quinto tratamiento de la serie.

Prueba 1B (porción no verbal: memoria para figura geométrica). Los sujetos copiaron un diseño geométrico complejo (la figura de Rey-Osterrieth [23] o la figura de Taylor [24] y luego se les pidió que lo reprodujeran de memoria 16-19 horas después. Se sabe que los pacientes con lesiones temporales derechas son deficientes en esta tarea, mientras que los pacientes con lesiones temporales izquierdas no presentan deterioro (25). La puntuación de esta prueba dependía del número de segmentos de línea correctamente colocados (puntuación máxima = 36 puntos). Los mismos pacientes que recibieron la prueba 1A (arriba) fueron evaluados con una de estas cifras antes de la TEC y con las otras 6-10 horas después del quinto tratamiento.

Prueba 2A (parte verbal: prueba de distracción de la memoria a corto plazo). A los sujetos se les mostró un trigrama de consonantes, se distrajeron durante un intervalo variable (0, 3, 9 o 18 segundos), y luego se les pidió que recordaran las consonantes (26). Los pacientes con lesiones temporales izquierdas se ven perjudicados en esta tarea; los pacientes con lesiones temporales derechas no lo son (27). Los sujetos recibieron 8 intentos en cada intervalo de retención, y su puntuación fue el número de consonantes recordadas correctamente sin importar el orden. La puntuación máxima fue 24. Quince pacientes que recibieron TEC bilateral fueron evaluados en dos ocasiones con formas equivalentes de esta prueba. Estas sesiones se programaron 2-3 horas después del primer tratamiento y 2-3 horas después del tercer tratamiento de la serie. Además, 8 pacientes que recibieron TEC unilateral derecha fueron evaluados 2-3 horas después de su primer y tercer tratamiento. Finalmente, 18 pacientes fueron evaluados en una ocasión 1-2 días antes de su primer tratamiento.

Prueba 2B (porción no verbal: memoria espacial). los sujetos intentaron recordar la posición de un pequeño círculo ubicado a lo largo de una línea horizontal de 8 pulgadas. Los pacientes con lesiones temporales derechas se ven perjudicados en esta tarea; los pacientes con lesiones temporales izquierdas no lo son (27). los sujetos inspeccionaron el círculo en la línea durante 2 segundos y luego se distrajeron durante 6, 12 o 24 segundos colocando cadenas de dígitos aleatorios en orden numérico. Luego, los sujetos intentaron marcar en una línea diferente de 8 pulgadas la posición recordada del círculo. Veinticuatro Se realizaron ensayos, con 8 en cada uno de los tres intervalos de retención. La puntuación en cada ensayo fue la distancia (en milímetros) entre la posición del círculo presentado originalmente y la posición del círculo marcada por el sujeto. La puntuación en la prueba en cada intervalo de retención fue el error total (en milímetros) para las 8 pruebas. La prueba 2B se administró en las mismas ocasiones y a los mismos pacientes que la prueba 2A (arriba).

Resultados

La figura 1 muestra los resultados con la prueba 1 para los pacientes que recibieron TEC bilateral o unilateral. Antes de la TEC, estos dos grupos de pacientes no se diferenciaban entre sí en ninguna de las medidas de recuerdo inmediato o retardado (para la prueba verbal t.10; para la prueba no verbal, t = 0,7, p> 0,10). Después de la TEC, los pacientes que recibieron tratamiento bilateral pudieron recordar el material verbal inmediatamente después de escucharlo tan bien como pudieron antes de la TEC (antes de la TEC versus después de la TEC, t = 0.1, p> .10), y pudieron copiar una figura compleja como así como antes de ECT (t = 0.1, p> .10). Sin embargo, su rendimiento se vio gravemente afectado en las pruebas tardías de memoria verbal y no verbal (prueba verbal: antes de la TEC versus después de la TEC, t = 5,6, p <0,1; prueba no verbal: antes de la TEC versus después de la TEC, t = 3,7, p < 0,1).

La TEC unilateral derecha no afectó la memoria verbal, según lo medido por la prueba 1A. Es decir, las puntuaciones de recuerdo diferido de los pacientes que recibieron tratamiento unilateral derecho fueron aproximadamente las mismas después de la TEC que antes (t = 0,6, p> 0,10). Sin embargo, la memoria no verbal se vio significativamente afectada por la TEC unilateral derecha (prueba 1B). Antes de la TEC unilateral, la puntuación para reproducir la figura geométrica después de un retraso era de 11,9, y después de la TEC unilateral la puntuación correspondiente era de 7,1 (t = 2,7, p <0,05). Esta alteración de la memoria no verbal asociada con la TEC unilateral no fue tan grande como la alteración de la memoria no verbal asociada con la TEC bilateral (t = 2,1, p <0,05).

La Figura 2 muestra los resultados con la prueba 2 para pacientes que reciben TEC bilateral, pacientes que reciben TEC unilateral derecha y un grupo de control de pacientes a punto de comenzar un curso de TEC bilateral o unilateral. Para la prueba de distracción de la memoria a corto plazo, los pacientes que recibieron TEC bilateral estaban deteriorados, pero los pacientes que recibieron TEC unilateral derecha tuvieron un desempeño normal. Un análisis de varianza con medida repetida en un factor (28) indicó que las puntuaciones de los pacientes bilaterales fueron significativamente más bajas que las de los pacientes unilaterales (F = 10,8, p <.01) y los pacientes de control (F = 5,7, p, 10 ).

Para la prueba de memoria espacial, la TEC bilateral también produjo un marcado deterioro (grupo bilateral versus grupo control, F = 22,4, p <0,01). Las puntuaciones de los pacientes unilaterales también fueron más pobres que las de los pacientes de control, aunque esta diferencia no alcanzó la significación (F = 2.64, p = .12). Finalmente, el efecto sobre la memoria no verbal asociado con la TEC unilateral no fue tan grande como el efecto asociado con la TEC bilateral (F = 9.6, p <.01).


Discusión

Los resultados se pueden resumir en tres conclusiones principales.

1. La TEC bilateral afectó notablemente la capacidad de retener material tanto verbal como no verbal.
2. La TEC unilateral derecha afectó la capacidad de retener material no verbal sin afectar de manera apreciable la memoria del material verbal.
3. La alteración de la memoria no verbal asociada con la TEC unilateral derecha fue menor que la alteración de la memoria no verbal asociada con la TEC bilateral.

Los hallazgos de que la TEC bilateral afectó notablemente la memoria y que la TEC unilateral derecha ejerció un efecto específico del material sobre la memoria no verbal son consistentes con los resultados de varios estudios de TEC y pérdida de memoria (3-5,7). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la medida en que la TEC bilateral o unilateral derecha deteriora la memoria depende de la sensibilidad de las pruebas de memoria a los efectos de la TEC. Por ejemplo, en el presente estudio, la TEC unilateral derecha no tuvo un efecto medible sobre la memoria verbal; sin embargo, el rendimiento en algunas pruebas de memoria verbal puede verse afectado por el tratamiento unilateral correcto (10,12). Por consiguiente, es difícil comparar los efectos amnésicos de la TEC bilateral y unilateral derecha a menos que estos efectos se evalúen en el mismo estudio utilizando las mismas pruebas.

El presente estudio empleó pruebas de memoria que se sabe que son sensibles a la disfunción del lóbulo temporal izquierdo o derecho. Los resultados indicaron claramente que el efecto de la TEC unilateral derecha sobre la memoria tanto verbal como no verbal fue menor que el de la TEC bilateral. A veces se ha asumido que la TEC unilateral derecha produce tanta disfunción de la memoria como la TEC bilateral en aquellos aspectos de la función de la memoria asociados con el hemisferio derecho. Hasta donde sabemos, el estudio presentado aquí es el primero en demostrar claramente que la TEC unilateral derecha produce menos disfunción de la memoria para el material no verbal que la TEC bilateral.

La eficacia terapéutica de la TEC bilateral y unilateral se ha comparado en un gran número de estudios (para revisiones, véanse las referencias 29 y 30). En conjunto, estos estudios indican que los cursos de TEC bilateral o unilateral son aproximadamente equivalentes. Conducen a reducciones similares en los síntomas depresivos, se asocian con tasas de recaída similares y muestran una eficacia similar en el seguimiento. Una revisión (29) ha sugerido que la ligera desventaja en la eficacia inmediata que a veces se informa para el tratamiento unilateral, así como la impresión aparentemente generalizada (nota al pie 1) de que la TEC unilateral no es tan efectiva como la TEC bilateral, puede deberse a fallas ocasionales para producir una convulsión máxima con la técnica unilateral. Dado que el efecto terapéutico de la TEC está ligado a la convulsión (32), incluso una convulsión submáxima durante un curso de tratamiento unilateral podría explicar las ligeras diferencias informadas entre la TEC unilateral y bilateral. Se han esbozado varias sugerencias prácticas para garantizar que la TEC unilateral produzca una convulsión de gran mal (29).

Cuando se administra correctamente, la TEC unilateral parece ser claramente preferible a la TEC bilateral, ya que los riesgos para la memoria verbal y no verbal son menores que para el tratamiento bilateral. Cabe señalar que existen algunos riesgos para la memoria incluso para la TEC unilateral. Por lo tanto, los beneficios que se derivan de este procedimiento deben sopesarse cuidadosamente frente a estos riesgos y frente a los posibles riesgos de las terapias alternativas para formar una base para el juicio clínico.


1. Una encuesta reciente de miembros de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría realizada por el Grupo de Trabajo de la APA sobre TEC indicó que de 3.000 encuestados, el 75% de los que usaron TEC usaron bilateral para todos sus pacientes. (31)

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Referencias

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Abstracto: El autor informa sobre estudios de la eficacia comparativa de la TEC, los fármacos psicotrópicos más nuevos y combinaciones de ambos en el tratamiento de la depresión y la esquizofrenia. Concluye que la TEC está indicada para pacientes con suicidio agudo y otros pacientes depresivos gravemente deteriorados, pero no necesariamente para pacientes esquizofrénicos, aunque la TEC ha tenido éxito con algunos pacientes esquizofrénicos para los que los fármacos resultaron ineficaces.

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Abstracto: Se revisa críticamente la investigación reciente sobre los efectos de la terapia electroconvulsiva (TEC) en la memoria. A pesar de algunos hallazgos inconsistentes, la TEC no dominante unilateral parece afectar menos la memoria verbal que la TEC bilateral. Se carece de una investigación adecuada sobre la TEC con monitorización múltiple. Con pocas excepciones, las metodologías de investigación para evaluar la memoria han sido inadecuadas. Muchos estudios han confundido el aprendizaje con la retención, y solo muy recientemente se ha estudiado adecuadamente la memoria a largo plazo. Se necesitan procedimientos de evaluación estandarizados para la memoria a corto y largo plazo, además de una evaluación más sofisticada de los procesos de la memoria, la duración de la pérdida de memoria y los aspectos cualitativos de la memoria.

4. Squire LR: Título: ECT y pérdida de memoria. 134: 997-1001, Am J Psychiatry 1977.
Abstracto: El autor revisa varios estudios que aclaran la naturaleza de la pérdida de memoria asociada con la TEC. La TEC bilateral produjo una mayor pérdida de memoria anterógrada que la TEC unilateral derecha y una amnesia retrógrada más extensa que la TEC unilateral. La reactivación de los recuerdos justo antes de la TEC no produjo amnesia. La capacidad para el nuevo aprendizaje se recuperó sustancialmente varios meses después de la TEC, pero las quejas de memoria eran comunes en las personas que habían recibido TEC bilateral. En igualdad de condiciones, la TEC unilateral derecha parece preferible a la TEC bilateral porque los riesgos para la memoria asociados con la TEC unilateral son menores.

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Abstracto: Se evaluaron las funciones de la memoria después de la terapia electroconvulsiva (TEC) en 38 ex pacientes que habían recibido tratamiento bilateral, tratamiento unilateral derecho u hospitalización sin TEC entre seis y nueve meses antes. Los resultados de seis pruebas diferentes de retención retardada y memoria remota no proporcionaron evidencia de deterioro persistente de la memoria. Sin embargo, las personas que habían recibido TEC bilateral calificaron su memoria como deteriorada significativamente (P menor que .05) con más frecuencia que las personas en los otros grupos de seguimiento. Aunque se hizo un esfuerzo considerable para maximizar la sensibilidad de las pruebas de memoria, es posible que, mucho después de la TEC, quedara algún deterioro de la memoria que no fue detectado por estas pruebas. Alternativamente, se plantea la hipótesis de que el deterioro de la memoria reciente y remota inicialmente asociado con la TEC bilateral podría hacer que algunas personas se vuelvan más alertas a las fallas de memoria posteriores y luego subestimen sus capacidades de memoria.

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Abstracto: Se ha utilizado una prueba de memoria remota de nuevo diseño para evaluar la dimensión temporal de la amnesia retrógrada prolongada. Los pacientes que recibieron un ciclo de tratamientos electroconvulsivos para el alivio de la enfermedad depresiva mostraron un gradiente temporal de amnesia retrógrada después de cinco tratamientos. Los recuerdos adquiridos hasta aproximadamente 3 años antes del tratamiento se deterioraron, pero los recuerdos adquiridos de 4 a 17 años antes del tratamiento no se vieron afectados. Los resultados sugieren que el sustrato neuronal de la memoria cambia gradualmente con el paso del tiempo después del aprendizaje y que la resistencia al tratamiento amnésico puede continuar desarrollándose durante años.

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Abstracto: Se realizó una comparación cruzada intraindividual, doble ciego, de los efectos de la terapia electroconvulsiva unilateral temporoparietal (TEC) dominante (D) y no dominante (ND) en relación con el segundo y tercer tratamiento, el tipo de electrodo la colocación se asigna al azar. Se utilizaron cuatro pruebas de memoria. La prueba de 30 pares de palabras es una prueba de recuerdo verbal audiovisual, la prueba de 30 figuras es una prueba de reconocimiento principalmente visual con elementos que se verbalizan fácilmente. La prueba de 30 figuras geométricas y la prueba de 30 caras son pruebas de reconocimiento no verbal de material visual complejo y desconocido. En comparación con la TEC dominante, la TEC no dominante tiene una influencia más negativa en las complejas pruebas visuales no verbales, mientras que la TEC dominante tiene un efecto más negativo sobre la memoria verbal. En las pruebas no verbales, en comparación con las verbales, la codificación (o aprendizaje) está relativamente más influenciada y la retención (o almacenamiento) relativamente menor. Un deterioro de la función aperceptiva compleja o de la memoria puede ser responsable del rendimiento relativamente más bajo en las pruebas no verbales después de la TEC no dominante.

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Abstracto: En el transcurso de una serie sobre los efectos de la terapia electroconvulsiva unilateral sobre las funciones de la memoria, se realizó una comparación intraindividual cruzada doble ciego después del segundo y tercer tratamiento en pacientes que padecían síndrome depresivo. El objetivo principal del proyecto, que todavía está en curso, era explorar la posibilidad de una mayor reducción de los efectos secundarios de este método antidepresivo. Se realizaron tres comparaciones separadas entre TEC temporoparietal no dominante unilateral y (a) TEC temporoparietal unilateral dominante, (b) TEC frontoparietal no dominante unilateral, (c) TEC fronto-fronto unilateral no dominante (Figura 1) . Los tratamientos se administraron bajo anestesia total y con relajación muscular subtotal. Se administraron cuatro pruebas de memoria tres horas después de la segunda y la tercera TEC, y los métodos de tratamiento se asignaron al azar. La prueba de 30 pares de palabras es una prueba verbal mixta de recuerdo audiovisual. La prueba de 30 figuras es principalmente una prueba de reconocimiento visual con elementos que pueden modelarse verbalmente fácilmente. Además, se administraron dos pruebas de reconocimiento visual, la Prueba de las 30 caras y la Prueba de las 30 figuras geométricas, compuesta por elementos que no se pueden verbalizar fácilmente. Para cada prueba, se obtuvieron tres puntajes de memoria, puntaje de memoria inmediata (IMS, inmediatamente después de la presentación de los ítems, tres horas después de la TEC), puntaje de memoria retrasada (DMS, tres horas después de IMS) y su diferencia, puntaje de olvido (FS) . Se considera que IMS es una función de la variable de memoria hipotética, aprendizaje y FS una función de la retención de la variable. DMS está relacionado tanto con el aprendizaje como con la retención. Cuando se comparan la TEC temporoparietal no dominante y la dominante, hay, después de la TEC no dominante, una IMS y DMS significativamente más bajas en la prueba de 30 caras, pero solo una IMS más baja en la prueba de 30 figuras geométricas. La diferencia en DMS para la prueba de 30 pares de palabras está en la dirección opuesta (Figura 2). En la comparación entre la ECT temporo-parietal no dominante y la fronto-frontal no dominante, es evidente una IMS más baja, levemente no significativa, en la prueba de 30 caras (Figura 4). No se encuentran otras tendencias importantes en ninguno de los estudios (Figuras 2-4). Los resultados muestran que los efectos diferenciales se obtienen con material de memoria diferente cuando se utilizan posiciones de electrodos dominantes y no dominantes en la TEC unilateral. Los resultados se discuten en relación con la cuestión de si la función perceptiva de alto nivel o la memoria están involucradas en la codificación-almacenamiento de material no verbal complejo en el hemisferio no dominante.

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