Terapia electroconvulsiva de TEC pediátrica en adolescentes y niños

El uso reciente de la terapia electroconvulsiva (TEC) en adolescentes y niños refleja una mayor tolerancia a los enfoques biológicos de los problemas de los jóvenes.

Los adolescentes con síndromes depresivos mayores, delirio maníaco, catatonia y psicosis delirantes agudas fueron tratados con éxito con TEC.En una conferencia de 1994 del Child & Adolescent Depression Research Consortium, los reporteros de cinco centros académicos agregaron una experiencia con 62 pacientes adolescentes a 94 casos ya descritos (Schneekloth y otros 1993; Moise y Petrides 1996). Los adolescentes con síndromes depresivos mayores, delirio maníaco, catatonia y psicosis delirantes agudas fueron tratados con éxito, generalmente después de que otros tratamientos habían fallado. La eficacia y seguridad de la TEC fueron impresionantes, y los participantes concluyeron que era razonable considerar esta terapia en adolescentes en los casos en que la condición del adolescente cumple con los criterios para la TEC en el adulto.

Se sabe menos sobre el uso de la TEC en niños prepúberes. Sin embargo, los pocos informes que existen han sido en general favorables (Black y colegas; Carr y colaboradores; Cizadlo y Wheaton; Clardy y Rumpf; Gurevitz y Helme; Guttmacher y Cretella; Powell y colegas).

El informe de caso más reciente describe a RM, 8-1 / 2, que presentó un historial de un mes de estado de ánimo persistente, llanto, comentarios autodestructivos, aislamiento social e indecisión (Cizadlo y Wheaton). Ella habló en un susurro y respondió solo con indicaciones. RM tenía retraso psicomotor y necesitaba ayuda para comer e ir al baño. Continuó deteriorándose, con comportamiento autolesivo, negándose a comer y requiriendo alimentación nasogástrica. Con frecuencia era muda, exhibía una rigidez similar a una tabla, estaba postrada en cama, enurética, con un negativismo de tipo gegenhalten. El tratamiento con paroxetina (Paxil), Nortriptilina (Pamelor) y, durante un tiempo breve, haloperidol (Haldol) y lorazepam (Ativan), no tuvo éxito.

Una prueba de ECT condujo primero a una mayor conciencia de su entorno y a la cooperación con las actividades de la vida diaria. La sonda nasogástrica se retiró después del undécimo tratamiento. Recibió ocho tratamientos adicionales y luego se mantuvo con fluoxetina (Prozac). Fue dada de alta a su casa tres semanas después de la última TEC y se reintegró rápidamente a su entorno escolar público.

Si su condición hubiera ocurrido en Gran Bretaña, bien podría haber sido etiquetada como síndrome de rechazo generalizado. Lask y sus colegas describieron a cuatro niños «… con una afección potencialmente mortal que se manifiesta por una negativa profunda y generalizada a comer, beber, caminar, hablar o cuidarse a sí mismos de cualquier manera durante un período de varios meses». Los autores ven el síndrome como resultado de un trauma psicológico, que debe tratarse con psicoterapia individual y familiar. En un informe de caso, Graham y Foreman describen esta condición en Clare, de 8 años. Dos meses antes del ingreso sufrió una infección viral, y algunas semanas más tarde dejó de comer y beber gradualmente, se volvió retraída y muda, se quejó de debilidad muscular, se volvió incontinencia y no podía caminar. Al ingreso en el hospital, se hizo un diagnóstico de síndrome de rechazo generalizado. La niña fue tratada con psicoterapia y terapia familiar durante más de un año, después de lo cual fue dada de alta con su familia.

Tanto RM como Clare cumplen los criterios actuales de catatonia (Taylor; Bush y colaboradores). Se elogió el éxito de la TEC en la RM (Fink y Carlson), se criticó la falta de tratamiento de Clare para la catatonia, ya sea con benzodiazepinas o con TEC (Fink y Klein).

La importancia de la distinción entre catatonia y síndrome de rechazo generalizado radica en las opciones de tratamiento. Si el síndrome de rechazo generalizado se considera idiosincrásico, el resultado de un trauma psicológico, para ser tratado por psicoterapia individual y familiar, entonces puede resultar la recuperación compleja y limitada descrita en Clare. Por otro lado, si el síndrome se ve como un ejemplo de catatonia, entonces están disponibles las opciones de fármacos sedantes (amobarbital, o lorazepam), y cuando estos fallan, el recurso a la TEC tiene un buen pronóstico (Cizadlo y Wheaton).

Ya sea que la TEC se use en adultos o adolescentes, el riesgo es el mismo. La consideración principal es la cantidad de energía eléctrica necesaria para obtener un tratamiento eficaz. Los umbrales de las convulsiones son más bajos en la infancia que en los adultos y los ancianos. El uso de energías de nivel adulto puede provocar convulsiones prolongadas (Guttmacher y Cretella), pero tales eventos pueden minimizarse utilizando las energías más bajas disponibles; seguimiento de la duración y la calidad de las convulsiones del EEG; e interrumpir una convulsión prolongada con dosis eficaces de diazepam. No hay razón para suponer, en base a la fisiología conocida y la experiencia publicada, cualquier otro evento adverso en la TEC en niños prepúberes.

La principal preocupación es que los medicamentos o la TEC pueden interferir con el crecimiento y la maduración del cerebro e inhibir el desarrollo normal. Sin embargo, la patología que dio lugar a los comportamientos anormales también puede tener efectos importantes sobre el aprendizaje y la maduración. Wyatt evaluó el impacto de los neurolépticos en el curso natural de la esquizofrenia. Concluyó que la intervención temprana aumentaba la probabilidad de mejorar el curso de por vida, lo que refleja la conciencia de que las formas más crónicas y debilitantes de la esquizofrenia, las definidas como simples, hebefrénicas o nucleares, se volvieron más raras a medida que se introducían tratamientos efectivos. Wyatt concluyó que algunos pacientes quedan con un residuo dañino si se permite que la psicosis continúe sin paliativos. Si bien la psicosis indudablemente es desmoralizante y estigmatizante, también puede ser biológicamente tóxica. También sugirió que «las psicosis prolongadas o repetidas podrían dejar alteraciones bioquímicas, cicatrices patológicas o microscópicas macroscópicas y cambios en las conexiones neuronales», citando datos de estudios neumoencefalográficos, de tomografía computarizada y de resonancia magnética. Wyatt impulsa nuestra preocupación de que la rápida resolución de una psicosis aguda puede ser esencial para prevenir el deterioro a largo plazo.

¿Cuáles son los efectos conductuales de por vida de un trastorno infantil no tratado? Parece imprudente argumentar que todos los trastornos infantiles son de origen psicológico y que solo los tratamientos psicológicos pueden ser seguros y eficaces. Hasta que no se registren demostraciones de consecuencias adversas, no debemos negar los posibles beneficios de los tratamientos biológicos a los niños con el prejuicio de que estos tratamientos afectan las funciones cerebrales. Seguramente lo hacen, pero el probable alivio del trastorno es una base suficiente para su administración. (Las leyes estatales de California, Colorado, Tennessee y Texas prohíben el uso de ECT en niños y adolescentes menores de 12 a 16 años).

Puede ser oportuno revisar las actitudes de los psiquiatras pediátricos hacia los trastornos infantiles. Esta experiencia reciente fomenta una actitud más liberal hacia los tratamientos biológicos de los trastornos psiquiátricos pediátricos; Es razonable utilizar la TEC en adolescentes en los que las indicaciones son las mismas que en los adultos. Pero el uso de la TEC en niños prepúberes sigue siendo problemático. Se deben fomentar más materiales de casos y estudios prospectivos.

Referencias para el artículo titulado arriba

1. Black DWG, Wilcox JA, Stewart M. El uso de ECT en niños: reporte de un caso. J Clin Psychiatry 1985; 46: 98-99.
2. Bush G, Fink M, Petrides G, Dowling F, Francis A. Catatonia: I: Escala de valoración y examen estandarizado. Acta psychiatr. scand. 1996; 93: 129-36.
3. Carr V, Dorrington C, Schrader G, Wale J. El uso de la TEC para la manía en el trastorno bipolar infantil. Br J Psychiatry 1983; 143: 411-5.
4. Cizadlo BC, Wheaton A. TEC Tratamiento de una niña con catatonia: un estudio de caso. J Am Acad Child Adol Psychiatry 1995; 34: 332-335.
5. Clardy ER, Rumpf EM. El efecto de la descarga eléctrica en niños con manifestaciones esquizofrénicas. Psychiatr Q 1954; 28: 616-623.
6. Fink M, Carlson GA. TEC y niños prepúberes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 1256-1257.
7. Fink M, Klein DF. Un dilema ético en psiquiatría infantil. Psychiatric Bull 1995; 19: 650-651.
8. Gurevitz S, Helme WH. Efectos de la terapia electroconvulsiva sobre la personalidad y el funcionamiento intelectual del niño esquizofrénico. J nerv ment Dis. 1954; 120: 213-26.
9. Graham PJ, Foreman DM. Un dilema ético en psiquiatría infantil y adolescente. Psychiatric Bull 1995; 19: 84-86.
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11. Lask B, Britten C, Kroll L, Magagna J, Tranter M. Niños con rechazo generalizado. Arch Dis Childhood 1991; 66: 866-869.
12. Moise FN, Petrides G. Estudio de caso: Terapia electroconvulsiva en adolescentes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 312-318.
13. Powell JC, Silviera WR, Lindsay R. Estupor depresivo prepuberal: reporte de un caso. Br J Psychiatry 1988; 153: 689-92.
14. Schneekloth TD, Rummans TA, Logan KM. Terapia electroconvulsiva en adolescentes. Ther convulsivo. 1993; 9: 158-66.
15. Taylor MA. Catatonia: una revisión de un síndrome neurológico conductual. Neuropsiquiatría, Neuropsicología y Neurología del Comportamiento 1990; 3: 48-72.
16. Wender PH. El niño, adolescente y adulto hiperactivo: Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida. Nueva York, Oxford U Press, 1987.
17. Wyatt RJ. Neurolépticos y el curso natural de la esquizofrenia. Boletín de esquizofrenia 17: 325-51, 1991.

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